در این نوشته، سه بیمار که بدنبال تروما دچار شکستگی پیپکینز شده و به توسط دکتر منصوری تحت درمان قرار گرفته اند معرفی میشود.
نمونه اول
بیمار خانم ۵۵ ساله ای است که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن چپ شده و بعد از آن قادر به راه رفتن نبوده است. با انتقال وی به بیمارستان و تهیه رادیوگرافی از لگن مشخص شده که وی دچار دررفتگی در ناحیه مفصل ران است.
به اطاق عمل منتقل شده و دررفتگی که در مفصل ران وجود داشت جااندازی شد. در رادیوگرافی بعد از جراحی قطعه بزرگی از سر استخوان فمور دیده میشود که شکسته شده و در وضعیت نامطلوبی در حفره استابولوم قرار گرفته است.
بیمار جهت ادامه درمان به بیمارستان دوم منتقل شد. در بدو ورود علائم حیاتی پایدار بوده و برای بیمار کشش اسکلتال پرگزیمال تیبیا گذاشته شده بود. حرکت مفصل ران دردناک بوده ولی بیمار مشکل عروقی و یا عصبی در اندام آسیب دیده نداشت. بلافاصله از بیمار سی تی اسکن به عمل آمد.
تعدادی از کاتهای آگزیال سی تی اسکن در زیر دیده میشوند. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر نمای بزرگتری از آنها دیده میشود.
تصاویر بالا نشان دهنده شکستگی سر استخوان ران است. در این تصاویر جابجا شدن قطعه شکسته شده مشاهده میشود.
در تصاویر بازسازی شده بالا دیده میشود که قطعه بزرگی از سر استخوان ران کنده شده و سر جای خود چرخیده است. همچنین آثاری از تکه های استخوانی در پشت استابولوم دیده میشود. منشا این قطعات میتواند سر استخوان ران و یا لبه خلفی حفره استابولوم باشد.
با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.
در این فیلم شكستگی سر استخوان ران دیده میشود. شكستگی بصورت قطعه بزرگی است كه در پایین سر استخوان قرار گرفته است. در پشت استابولوم دو تكه كوچك استخوانی دیده میشوند كه میتوانند از تكه های شكسته شده سر استخوان ران باشند كه بعد از جااندازی دررفتگی در مفصل ران كه همراه با شكستگی بوده به پشت لگن رفته اند.
در این فیلم میتوان لگن را از زوایای چپ و راست مشاهده كرد درست مانند آنكه گرافی های ابتوراتور و ایلیاك لگن را میبینیم. بادقت به سر استخوان ران در طرف چپ میتوان شكستگی در قسمت پایین آن را مشاهده كرد.
درمان
شکستگی های سر استخوان ران که به آنها شکستگی های پیپکینز Pipkins هم میگویند معمولا بدنبال دررفتگی در مفصل ران ایجاد میشوند. شدت این شکستگی ها میتواند کم یا زیاد باشد. در تقسیم بندی که بطور معمول برای این شکستگی ها صورت میگیرد کم شدت ترین آنها گروهی است که در آن قطعه شکسته شده سر استخوان ران در سطح Weight bearing مفصل ران نیست. در این شکستگی ها قطعه شکسته شده در پایین لیگامان گرد و یا حفره مرکزی سر استخوان ران Fovea centralis قرار گرفته است. این گروه را تیپ یک شکستگی های پیپکینز مینامند
شکستگی های تیپ دو قدری شدیدتر هستند. در این نوع، قطعه شکسته شده سر استخوان ران بالاتر از Fovea centralis قرار گرفته و در سطح Weight bearing مفصل ران است.
انواع سوم و چهارم شکستگی های پیپکینز شدیدتر هستند. در نوع سوم شکستگی سر استخوان ران همراه با شکستگی گردن اسنخوان و در نوع چهارم همراه با شکستگی استابولوم است.
درمان شکستگی های پیپکینز معمولا برحسب نوع آن متغیر است. نوع اول شکستگی را اگر همراه با جابجایی باشد جراحی کرده و قطعه شکسته شده را از درون مفصل خارج میکنند. در مواردی که این شکستگی بدون جابجایی باشد ممکن است درمان غیر جراحی انجام شود.
در نوع دوم شکستگی پیپکینز اگر جابجایی قطعه شکسته شده بیش از دو میلیمتر باشد نیاز به جااندازی و فیکس کردن دارد. در موارد بدون جابجایی ممکن است درمان غیر جراحی انجام شود.
انواع سوم و چهارم شکستگی عموما نیاز به درمان جراحی دارند.
در بیمار ذکر شده به دلیل اینکه قطعه شکسته شده کاملا چرخیده و در تماس با غضروف حفره استابولوم قرار گرفته بود جراحی خیلی زود انجام شد. اپروچ جراحی در این بیماران بطور سنتی از طریق قدامی و اسمیت پترسون است.
با این حال بعد از معرفی روش Surgical dislocation of the femoral head از این روش در درمان این شکستگی ها استفاده شد. مزیت این روش داشتن دید ۳۶۰ درجه ای بر تمام قسمت های سر استخوان ران و احتمال کمتر استخوانسازی نابجا در اطراف مفصل ران و توانایی در فیکسیشن همزمان شکستگی لب خلفی استابولوم در صورت وجود است.
برای این بیمار هم از روش ذکر شده استفاده شد. در این روش بعد از استئوتومی دی گاستریک تروکانتر بزرگ و پس از آرتروتومی مفصل ران، سر استخوان ران از درون حفره استابولوم خارج شد و کاملا در دید قرار میگیرد. در زیر تصاویر کاتهای آگزیال سی تی اسکن بیمار بعد از جراحی دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر نمای درشت تری از آن دیده میشود.
تصاویر فوق جااندازی قطعه شکسته شده و فیکسیشن آن با دو پیچ را نشان میدهد. برای فیکس کردن قطعه شکسته شده از دو عدد پیچ ۲.۷ استفاده شده و محل استئوتومی تروکانتر بزرگ با دو عدد پیچ ۳.۵ میلیمتری فیکس شدند.
در تصاویر بازسازی شده سه بعدی بالا جااندازی قطعه شکسته شده سر استخوان ران و پیچ هایی را که برای فیکسیشن قطعه استئوتومی شده تروکانتر بزرگ از آنها استفاده شده دیده میشوند.
با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.
در این فیلم شكستگی سر استخوان ران چپ دیده میشود كه جااندازی شده است. این جااندازی به توسط دو عدد پیچ در ناحیه سر فیكس شده اند كه در این فیلم دیده نمیشوند.جااندازی و فیكساسیون این شكستگی از طریق دربردن جراحی سر استخوان ران Surgical Dislocation of the Femoral Head انجام شده پس برای انجام آن از استئوتومی تروكانتر استفاده شده است.
دو عدد پیچ كه سر آنها بر روی تروكانتر بزرگ دیده میشوند برای فیكساسیون استئوتومی تروكانتر بكار رفته اند.
نمونه دوم
بیمار مرد ۳۲ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدیدی در ناحیه لگن شده است. توانایی راه رفتن را از دست داده و نمیتواند اندام تحتانی خود را حرکت دهد. به بیمارستان منتقل شده و در رادیوگرافی تهیه شده دررفتگی مفصل ران همراه با شکستگی سر استخوان ران دیده میشود. جااندازی بسته مفصل ران برای بیمار انجام شده و جهت اقدامات تکمیلی به بیمارستان دوم منتقل میشود.
علائم حیاتی بیمار در بدو ورود به بیمارستان دوم پایدار بوده و در اندام آسیب دیده مشکل عروقی و یا عصبی نداشت. در بیمارستان اول برای بیمار پین پرگزیمال تیبیا برای کشش اسکلتال گذاشته بودند. در زیر رادیوگرافی های قبل از جااندازی و بعد از آن دیده میشوند. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده میشود.
در تصویر سمت راست دیده میشود که تنه استخوان ران در وضعیت ادداکشن قرار گرفته و سر استخوان ران در خارج از حفره استابولوم قرار گرفته است. باقیمانده سر استخوان در درون حفره استابوولم قابل مشاهده است. در تصویر سمت چپ جااندازی صورت گرفته ولی جابجایی در حد بیش از دو میلیمتر بین قطعه شکسته شده و بقیه سر وجود دارد.
برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلم تهیه شده از تصاویر سه بعدی لگن در زیر نمایش داده شده است.
درمان
خط شکستگی در منطقه Weight bearing سر استخوان ران بوده و بنابراین طبق طبقه بندی پیپکینز تیپ دو است. شکستگی نیاز به جااندازی باز و فیکسیشن دارد. جااندازی باز و فیکسیشن این شکستگی با استفاده از روش Surgical dislocation of the femoral head و پس از استئوتومی دیگاستریک تروکانتر بزرگ صورت گرفته است. تصویر رادیوگرافی بیمار پس از جراحی در زیر دیده میشود.
در تصویر بالا دیده میشود که سر استخوان ران به توسط دو پیچ دو میلیمتری فیکس شده است. برای استحکام بیشتر یک پیچ ۳.۵ میلیمتری از پشت سر فمور به درون قطعه شکسته شده فرستاده شده است. قطعه استئوتومی شده تروکانتر بزرگ به توسط دو پیچ لگ ۳.۵ میلیمتری فیکس میشود.
در زیر فیلم بازسازی شده سه بعدی از سی تی اسکن سر استخوان ران دیده میشود.
نمونه سوم
بیمار مرد ۲۶ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدیدی در ناحیه لگن شده است. توانایی راه رفتن را از دست داده و نمیتواند اندام تحتانی خود را حرکت دهد. به بیمارستان منتقل شده و در رادیوگرافی تهیه شده از لگن دررفتگی مفصل ران همراه با شکستگی سر استخوان ران دیده شده است.
جااندازی بسته مفصل ران برای بیمار انجام شده و سپس پین پرگزیمال تیبیا برای کشش اسکلتال گذاشته میشود و سپس جهت اقدامات تکمیلی به بیمارستان دوم منتقل میشود.
در زیر رادیوگرافی قبل از جااندازی دیده میشوند. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده میشود.
در تصویر بالا نه تنها دررفتگی دیده میشود بلکه باقیمانده سر استخوان ران در داخل مفصل هم وجود دارد.
کات سی تی اسکن بالا شکسته بودن قسمتی از لبه خلفی استابولوم را نشان میدهد که در پشت مفصل ران قرار گرفته است.
درمان
جراحی بیمار فوق با استفاده از روش Surgical femoral head dislocation جراحی شد. پس از استئوتومی دیگاستریک تروکانتر بزرگ سر استخوان ران از جلوی مفصل دیسلوکه شده و به تمام سر و همچنین قطعه شکسته شده دسترسی پیدا شد.
تصویر بالا که در هنگام جراحی تهیه شده است فیکسیشن سر استخوان ران با دو پیچ را نشان میدهد. سر پیچ ها در زیر استخوان کانتر سینک شده اند.
نمای ایلیاک بعد از جراحی نشان میدهد که شکستگی سر استخوان ران به توسط سه پیچ ۳.۵ میلیمتری فیکس شده است. ناحیه استئوتومی تروکانتر هم به توسط دو پیچ ۳.۵ به سر جای اولیه اش محکم میشود.
یکی از برتری های استفاده از Surgical femoral head dislocation اینست که در صورت همراهی وجود شکستگی لبه خلفی در بیمار میتوان آن را هم در همان اپروچ جراحی کرد. دراین بیمار شکستگی لبه خلفی به توسط یک پلاک هوک یا Spring plate فیکس شده است.
کات های سی تی اسکن لگن که بعد از جراحی تهیه شده ریداکشن قطعه شکسته شده و همچنین محل قرار گیری پیچ ها در سر استخوان ران را نشان میدهد.
فیلم زیر در حین جراحی تهیه شده است. در این فیلم مشاهده میشود که از سوراخی که برای ورود پیچ در سر استخوان ران دریل شده خون پس میزند. این نشاندهنده زنده بودن سر استخوان ران است. پس خونرسانی سر نه تنها بر اثر تروما مختل نشده بلکه دررفتگی در حین جراحی هم مشکلی برای آن ایجاد نکرده است.