نمونه های جراحی شکستگی های عرضی استابولوم. بررسی تخصصی

در این مقاله نمونه های جراحی شکستگی های عرضی استابولوم استابولوم که به توسط دکتر منصوری جراحی شده مورد بررسی قرار میگیرند.

شکستگی عرضی و خرد شدگی لب خلفی

بیمار مرد ۳۳ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در طرف چپ لگن شده بطوریکه توان ایستادن و راه رفتن را نداشته است. با مراجعه به اولین مرکز درمانی و تهیه رادیوگرافی از لگن با تشخیص شکستگی در ناحیه لگن به بیمارستان دوم ارجاع شده است.

بیمار در بدو ورود به بیمارستان علائم حیاتی پایدار داشته و هوشیار بود است. هر گونه حرکت در مفصل ران چپ دردناک بود. تندرنس و قدری تورم در هیپ چپ وجود داشت ولی دفرمیتی مشاهده نمیشد.

معاینه حرکتی اندام تحتانی چپ طبیعی بوده ولی در معاینه حسی هیپوستزی سطح دورسال پای چپ وجود داشت. معاینه مفاصل دیگر طبیعی بوده ولی خراشیدگی های پراکنده در بدن وجود داشته و یک لاسریشن در ساعد راست که بخیه شده بود.

از بیمار رادیوگرافی رخ لگن به عمل آمد که در زیر مشاهده میشود. با کلیک بر روی تصاویر زیر میتوانید نمای بزرگتری از آن را مشاهده کنید.

دقت به تصویر بالا سه نکته مهم را نشان میدهد

شکسته شدن حلقه لگنی در استابولوم چپ. خط ایلیوایسکیال و ایلیوپکتینئال قطع شده است که نشانه شکسته شدن ستون خلفی و ستون قدامی است. این وضعیت در شکستگی های دو ستونی، شکستگی های عرضی و شکستگی های تی دیده میشوند. عدم وجود شکستگی در حلقه ابتوراتور بیشتر به نفع شکستگی عرضی است
لبه خارجی استابولوم برجستگی بیشتری نسبت به طرف مقابل دارد که میتواند نشانه شکسته شدن لب خلفی استابولوم باشد
مهمترین نکته این عکس از بین رفتن فاصله مفصلی است که وقتی با طرف مقابل مقایسه شود خود را بهتر نشان میدهد. این کاهش فاصله نشانه دررفتگی مفصل است که باید جااندازی شود

مفصل هیپ بیمار بصورت بسته جااندازی شده و برای بیمار کشش اسکلتال دیستال فمور گذاشته شد. هدف از این کشش کاهش درد بیمار و جلوگیری از آسیب بیشتر سر استخوان ران و حفظ ریداکشن تا موقع عمل جراحی است. برای پروفیلاکسی DVT به بیمار آنتی کواگولان تجویز شد.

از بیمار سه تصویر ژوده لگن ( رخ و ابتوراتور و ایلیاک) تهیه شد که در زیر مشاهده میشود.

در این رادیوگرافی رخ لگن که بعد از جااندازی تهیه شده است مشاهده میشود که

فاصله قطعات شکستگی ستون ها کمتر شده است
برجستگی قسمت لترال استابولوم مانند طرف مقابل شده است
فاصله مفصلی تقریبا شبیه طرف مقابل شده است

در نمای ابتوراتور بالا دیده میشود

انقطاع خط ایلیوپکتینئال در زیر حرف O نوشته و انقطاع سقف استابولوم در همان راستا
شکستگی جابجا شده لب خلفی استابولوم در پشت لگن

در نمای ایلیاک بالا دیده میشود

شکستگی خط ایلیوایسکیال
کنده شدن قسمتی از لبه خلفی استابولوم که سایه آن در پشت سر استخوان فمور قابل مشاهده است

هر بیمار با شکستگی در حفره استابولوم صرف نظر از اینکه نیاز به جراحی خواهد داشت یا خیر باید با استفاده از سی تی اسکن بررسی شود.

نکته مهم در تفسیر شکستگی های حفره استابولوم دقت به تمامی کات های سی تی اسکن است نه فقط به تعدادی از آنها. نکته مهم دیگر دیدن تمامی کات ها بر روی مانیتور دستگاه سی تی اسکن است.

در هنگام تصویربرداری از لگن با سی تی اسکن تعداد کات های تهیه شده چندین برابر آنهایی است که برای پزشک پرینت گرفته میشود و چه بسا نکات بسیار مهمی از شکستگی در کات هایی است که تکنیسین رادیولوژی آنها را پرینت نگرفته است. دیدن این کات ها تنها با دیدن تمامی تصاویر بر روی مانیتور دستگاه سی تی اسکن امکانپذیر است

در زیر مهمترین کات های سی تی اسکن بیمار که بترتیب آناتومیک از بالا بخ پایین مرتب شده اند قابل مشاهده است.

تصویر فوق شروع شکستگی ستون استابولوم را نشان میدهد

در تصویر بالا دو نکته وجود دارد

عمودی بودن خط شکستگی ستون که نشانه شکستگی عرضی است
وجود شکستگی در لبه خلفی استابولوم

در تصویر بالا دیده میشود که شکستگی لبه خلفی دو تکه شده است

در تصویر بالا همچنان عمودی بودن خط شکستگی ستون دیده میشود. با این حال صفحه کوادری لترال سالم است و این نشانه این است که دو ستون قدامی و خلفی از هم جدا نشده اند یعنی ما با یک شکستکی تی طرف نیستیم.

تصویر بالا مهمترین تصویر از مجموعه است.

در این تصویر دیده میشود که فسمتی از سطح مفصلی پشت استابولوم حدود ۹۰ درجه چرخیده است. این نشانه وجود Marginal impaction در شکستگی لبه خلفی است که جراحی را بسیار مشکل میکند.

تصاویر بالا فاصله گرفتن سر استخوان فمور از حفره استابولوم را نشان میدهد

در تصاویر بالا مارژینال ایمپکشن لبه خلفی استابولوم قابل مشاهده است و این نشان میدهد که با یک مارژینال ایمپکشن شدید و وسیع مواجه هستیم.

تصویر بالا جابجایی زیاد آخرین قسمت های لبه خلفی شکسته شده را نشان میدهد. جابجایی زیاد قطعات شکسته شده معمولا نشاندهنده پرانرژی بودن تروما و در نتیجه آسیب بیشتر بافت نرم و در نتیجه بالا بودن احتمال عوارض و بد بودن پروگنوز است.

برای داشتن دید بهتر و تصور بهتری از شکستگی بازسازی سه بعدی شکستگی در زیر نشان داده شده است.

تصاویر بالا نشان دهنده کنده شدن حداقل سه تکه از لبه خلفی استابولوم و شکسته شدن ستون خلفی است.

تصاویر بالا نشان دهنده شکستگی ستون قدامی و خلفی است ولی با این حال این دو ستون از هم جدا نشده اند.

با کنار هم گذاشتن تمامی اطلاعات بالا به نظر میرسد با یک شکستگی عرضی همراه با شکستگی خرد شده لب خلفی استابولوم مواجه هستیم.

برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلم هایی از لگن بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با استفاده از تصاویر سی تی اسکن سه بعدی بیمار و بصورت مجازی ایجاد شده اند. فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.

اگر از سمت داخل لگن به این فیلم نگاه كنیم میتوانیم شكستگی عرضی استابولوم را ببینیم كه هر دو ستون قدامی و خلفی را درگیر كرده است. البته شكستگی عرضی در این بیمار جابجایی زیادی ندارد. در پشت لگن میتوانیم بجز شكستگی ذكر شده، شگسته شدن و جابجایی حداقل سه قطعه بزرگ از لبه خلفی را مشاهده كنیم.

در این فیلم میتوان نماهایی را كه در یك تصویر رادیوگرافی دیده میشوند شبیه سازی كرد. نماهای ابتوراتور و ایلیاك و نمای رخ لگن كه در رادیوگرافی ساده برای تشخیص این شكستگی ها بكار برده میشوند در این فیلم قابل مشاهده هستند.

درمان

بیمار مورد نظر بدنبال تصادف اتومبیل دچار عرضی همراه با خرد شدگی چند تکه ای لب خلفی استابولوم شده که شکستگی لب خلفی همراه با مارژینال ایمپکشن است. این شکستگی ها در صورت جابجایی همیشه نیاز به عمل جراحی برای جااندازی و فیکسیشن دارند.

عمل جراحی بعد از گذشت یک هفته از شکستگی انجام شد. شکستگی های عرضی استابولوم را میتوان هم از طریق اپروچ قدامی و هم خلفی درمان کرد با این حال وقتی شکستگی عرضی همراه با خرد شدگی لبه خلفی استابولوم باشد قطعا نیاز به اپروچ خلفی دارد. برای این بیمار هم از اپروچ کوخر لانگن بک استفاده شد.

در هنگام جراحی ابتدا شکستگی عرضی استابولوم جااندازی شده و با یک پلاک چهار سوراخه بر روی ستون خلفی فیکس شد. سپس جااندازی قطعات جابجا شده استابولوم صورت گرفته و به وسیله یک پلاک ۷ سوراخه تثبیت گردید.

برای برگرداندن قطعه جابجا شده مارژینال ایمپکشن از استئوتومی استفاده شد. برای پر کردن دیفکت استئوتومی از گرافت استخوانی که از تروکانتر بزرگ برداشته شد استفاده گردید.

در زیر تصاویر رادیوگرافی ساده بیمار بعد از جراحی دیده میشود. با کلیک بر روی تصاویر میتوان نمای بزرگتری از آنها را مشاهده کرد.

تصاویر سه گانه ژوده بالا جااندازی شکستگی عرضی و محل قرار گرفتن پلاک ها را نشان میدهد. برای تثبیت قطعات لب خلفی استابولوم از پیچ لگ استفاده نشد و تمامی آنها تنها با یک پلاک باترس فیکس شدند.

تمامی اعمال جراحی استابولوم نیاز به بررسی بعد از جراحی به توسط سی تی اسکن دارند. تنها سی تی اسکن میتواند دقت ریداکشن و محل پیچ ها را به دقت نشان دهد. بدون سی تی اسکن نمیتوان به درستی قضاوتی در مورد عبور کردن یا نکردن پیچ ها از فضای مفصلی داشت.

همچنین جابجایی های حتی در حد سانتیمتری در قطعات شکسته شده ممکن است در تصاویر رادیوگرافی ساده کاملا پوشیده بماند. در حالیکه جابجایی های در حد چند میلیمتر میتواند نتیجه جراحی را با مشکلات بزرگی مواجه کند. این حد از جابجایی فقط در سی تی اسکن قابل مشاهده است.

در زیر مهمترین تصاویر سی تی اسکن بیمار بعد از جراحی مشاهده میشوند که بترتیب آناتومیک از بالا به پایین مرتب شده اند.

تصاویر بالا کات هایی را نشان میدهند که بالای استابولوم هستند. در این کات ها بقابای خط شکستگی عرضی قابل مشاهده است که بصورت کامل جااندازی شده است.

در هیچ کدام از کات های زیر جابجایی باقیمانده ای وجود نداشته و در آن ها خط شکستگی قبلی به زحمت قابل دیدن است. جابجایی لب خلفی هم بطور کامل ریداکشن شده است. به حاشیه گرد مدور لبه خلفی استابولوم در کات های زیر دقت کنید.

قطعه مارژینال ایمپکشن شده هم استئوتومی شده و در پشت آن گرافت گذاشته شده است. قسمت هایی از ستون خلفی که در آنها تراکم استخوان بیشتر است محل گرافت گذاشته شده را نشان میدهد.

در کات بالا محلی از خلف تروکانتر بزرگ که گرافت از آن برداشته شده قابل مشاهده است.

برای داشتن تجسم بهتر از وضعیت ریداکشن و پیچ و پلاک ها بعد از جراحی از تصاویر سی تی اسکن بازسازی شده استفاده شده که در زیر دیده میشوند.

در تصاویر بالا محل قرار گیری دو پلاک بر روی ستون خلفی دیده میشوند. ابتدا پلاک کوتاه تر گذاشته شده تا شکستگی عرضی را فیکس کند و سپس با پلاک بلند تر شکستگی های لب خلفی باترس شده اند.

به فاصله کم پلاک باترس از لبه خلفی استابولوم دقت کنید که برای بدست آوردن یک باترس خوب لازم است. در تمامی تصاویر بالا قسمت پشت تروکانتر بزرگ که از آن گرافت برداشت شده دیده میشود.

تصویر بالا نشان میدهد که شکستگی ستون قدامی هم بصورت غیر مستقیم جااندازی شده است. نوک پیچ هایی که از خلف کار گذاشته شده بر روی صفحه کوادری لترال دیده میشوند.

تصویر بازسازی سه بعدی بالا مسیر پیچ ها را نشان میدهد که هیچ کدام از پیچ ها در داخل مفصل نرفته اند. به انحنای پلاک بزرگ تر دقت کنید که بر روی توبروزیته ایسکیال مقعر شده و از دو سوراخ پایین آن دو پیچ بلند به داخل توبروزیته وارد شده تا گیر محکمی را در پایین ایجاد کند. این گیر محکم برای بدست آوردن یک باترس قوی لازم است.

در این فیلم میتوان دید كه شكستگی ها به توسط دو پلاك در روی ستون خلفی استابولوم فیكس شده اند. پلاك كوچكتر شكستگی عرضی را فیكس كرده و از پلاك بزرگتر برای فیكس كردن شكستگی های لب خلفی استفاده شده است.

به علت مارژینال ایمپكشن یا له شدگی استخوان اسفنجی در ستون خلفی، برخی از قطعات لب خلفی استئوتومی شده اند. برای پر كردن فضای خالی پشت استئوتومی از گرافتی كه از تروكانتر بزرگ بیمار برداشته شده استفاده گردیده است.

در این فیلم میتوان مشاهده كرد كه از دو پلاك كوچك و بزرگ برای فیكس كردن شكستگی ها استفاده شده و هر پلاك در بالا و پایین به توسط دو پیچ به استخوان زیرین متصل شده است.

شکستگی عرضی استابولوم

بیمار مرد ۳۲ ساله ایست که بدنبال سقوط از ارتفاع چند متری دچار درد شدید در ناحیه لگن شده است. در مراجعه به بیمارستان از لحاظ همودینامیک نرمال بوده و معاینه عروقی و عصبی وی سالم بوده است. بیمار توانایی ایستادن نداشته و حرکت اندام تحتانی راست دردناک بوده است.

در معاینه فشار مستقیم به کرت ایلیاک راست دردناک بوده است. در رادیوگرافی اولیه که از لگن بیمار تهیه شده شکستگی در حفره استابولوم مشخص شد. با وجود خراشیدگی های پراکنده در بدن شکستگی در استخوان های دیگر وجود نداشت.

برای بررسی بیشتر رادیوگرافی های سه گانه ژوده برای لگن بیمار تهیه شدند. این رادیوگرافی ها در زیر دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

در رادیوگرافی رخ، قطع شدن امتداد خط ایلیوایسکیال دیده میشود. خط شکستگی تا لبه خلفی استابولوم هم امتداد پیدا کرده است. در لبه قدامی استابولوم شکستگی دیده نمیشود. انقطاع مشکوکی در خط ایلیوپکتینئال دیده میشود. tear drop تغییر نکرده و sourcil در طرف شکسته شده بدون تغییر باقی مانده است. حفره ابتوراتور به تظر بدون شکستگی میاید.

در رادیوگرافی ایلیاک قطع شدن خط ایلیوایسکیال به علت شکسته شدن ستون خلفی دیده میشود. خط شکستگی دز زیر گلوتئال ناچ فوقانی از ستون خلفی خارج میشود. در لبه قدامی استابولوم خط واضح شکستگی دیده میشود. در کرت ایلیاک شکستگی دیده نمیشود.

در ویو ابتوراتور شکستگی واضحی در حفره ابتوراتور دیده نمیشود. خط شکستگی به زحمت در لبه خلفی استابولوم دیده میشود. تغییر شکل مشکوکی در خط ایلیوپکتینئال دیده میشود که ممکن است به علت شکستگی ستون قدامی باشد.

تا اینجا نکات مثبت بررسی رادیوگرافی ساده، شکستگی ستون خلفی و لب خلفی و قدامی است. تمامی شکستگی های حفره استابولوم برای بررسی بیشتر نیاز به سی تی اسکن دارند. کاتهای آگزیال سی تی بیمار که مهمتر بودند از بالا به پایین در زیر نشان داده شده است.

در کات بالا خط عرضی در ستون قدامی استابولوم در سمت چپ دیده میشود.

در این کات خط عرضی در سمت چپ همچنان دیده میشود. دیدن خط عرضی در کاتهایی که از بالای حفره استابوبولوم میگذرند معمولا نشان دهنده شکستگی ستون است. ولی اینکه این شکستگی متعلق به ستون قدامی یا خلفی است را باید از طریق دنبال کردن خط شکستگی در کاتهای پایین تر متوجه شد.

در این کات خط عرض همچنان دیده میشود ولی به نظر میرسد تکه کوچکی از پلویک بریم جدا شده است.

در این کات دیده میشود که خط شکستگی که از پلویک بریم شروع شده در حال اتصال به شکستگی ستون خلفی است. در واقع خط شکستگی میخواهد حالت عمودی به خود بگیرد. این از خصوصیات شکستگی های عرضی است.

این اولین کاتی است که از حفره استابولوم عبور میکند. در این کات خط عمودی شکستگی دیده میشود.

در این کات خط شکستگی بصورت عمودی دیده میشود که از زیر پلویک بریم تا ستون خلفی رفته است.

در این کات خط عمودی شکستگی ستون خلفی به سمت حرکت به طرف لترال است.

در این کات حرکت خطوط شکستگی عمودی به لترال ادامه یافته است.

و در این کات شکستگی لبه قدامی استابولوم در قسمت قدام و بقیه شکستگی ستون خلفی در قسمت پشت دیده میشود. بررسی بیشتر شکل خطوط شکستگی در تصاویر سه بعدی لگن راحت تر است. در زیر تعدادی از این تصاویر دیده میشوند. با کلیک بر تصاویر زیر میتوانید نمای بزرگتری از آنها را ببینید.

در این تصویر که داخل حفره لگن را نشان میدهد مشخص شده است که خط شکستگی هم ستون قدامی و هم ستون خلفی را درگیر کرده است. در خلف خط شکستگی کمی پایینتر از سیاتیک ناچ بزرگ از ستون خلفی خارج شده و در قدام هم خط شکستگی در حدود پکتینئال امیننس از ستون قدامی خارج شده است.

با کمی دقت مشخص میشود که یک خط شکستگی بدون جابجایی که در تصویر بین حروف a و n قرار گرفته است هم وجود دارد که به سمت پشت تا مفصل ساکروایلیاک امتداد یافته است.

البته به علت اینکه نرم افزار سه بعدی ساز سی تی اسکن لبه های شکستگی را در محل جابجایی های اندک محو میکند این خط شکستگی به خوبی دیده نمیشود. با این اوصاف با یک شکستگی عرضی استابولوم روبرو هستیم.

در این تصویر شکسته شدن قسمت کوچکی از لبه قدامی استابولوم دیده میشود.

در دو تصویر بالا شکسته شدن ستون خلفی همراه با جابجایی از نمای پشتی دیده میشود.

با در نظر گرفتن تمامی تصاویر بالا بیمار ما دچار یک شکستگی عرضی استابولوم است.

برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلم هایی از لگن بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با کنار هم گذاشتن تصاویر سی تی اسکن سه بعدی بیمار ایحاد شده اند. دیدن آنها میتواند نمای کلی شکل شکستگی را بهتر نشان دهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.

در این فیلم میتوان خط شكستگی را از درون لگن دید كه از سیاتیك ناچ تا پلویك بریم امتداد یافته و سپس از لبه قدامی استابوولم خارج میشود. در نمای پشت لگن هم میتوان دید كه خط شكستگی از سیاتیك ناچ تا پایینترین قسمت های لبه خلفی استابولوم امتداد میابد.

این شكستگی عرضی استابولوم شیب زیادی داشته و تقریبا عمودی است. خط شكستگی از نظر ارتفاع، قسمت های وسط ستون قدامی و قسمت های پایینی ستون خلفی را گرفتار كرده است.

در این فیلم در واقع میتوان هر سه نمای ژوده یعنی گرافی رخ و ابتوراتور و ایلیاك لگن را مشاهده كرد. میتوان دید كه خط ایلیوایسكیال در نمای ایلیاك و خط ایلیوپكتینئال در نمای ابتوراتور قطع شده است. این نشانه شكسته شدن هر دو ستون قدامی و خلفی است كه از مشخصات شكستگی های عرضی استابولوم است.

درمان

به علت اینکه شکستگی بیمار همراه با جابجایی است و سطح weight bearing بیمار را درگیر کرده است اندیکاسیون درمان جراحی دارد. از زمان بستری شدن بیمار تا عمل جراحی اصلی کشش اسکلتال دیستال فمور با ۱۵ کیلوگرم وزنه گذاشته شد. برای پیشگیری از DVT از Enoxaparin استفاده شد و برای هر دو ساق بیمار Sequential Pneumatic Device بکار برده شد.

درمان جراحی شکستگی های عرضی استابولوم میتواند از طریق اپروچ قدامی و یا اپروچ خلفی انجام شود. در این بیمار از اپروچ قدامی استفاده شد. از طریق این اپروچ میتوان به هر دو ستون قدامی و خلفی دسترسی پیدا کرد.

در زیر رادیوگرافی های ژوده بعد از جراحی بیمار را میبینید. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

در تصویر رخ بالا پلاک کرو دیده میشود که در جلو با دو پیچ در ناحیه پوبیس و در پشت با دو پیچ به ناحیه بالای سیاتیک ناچ فیکس شده است. یک پیچ بلند در ستون خلفی قرار گرفته است.

در این ویو ایلیاک مسیر پیچ ستون خلفی دیده میشود که تا زیر اسپاین ایسکیال کشیده شده است.

تصویر بالا ویو ابتوراتور لگن و موقعیت ایمپلنت ها را نشان میدهد.

برای بررسی صحت ریداکشن و بررسی موقعیت ایمپلنت ها بعد از عمل جراحی استفاده از سی تی اسکن الزامی است. رادیوگرافی ساده نمیتوتند ارزیابی مناسبی را بخصوص در مورد دقت ریداکشن بدست بدهد. کاتهای آگزیال سی تی که در زیر آمده از لحاظ آناتومیک بترتیب از بالا به پایین مرتب شده است.

در این کات سر پیچ عمودی در قسمت جلو و قسمتی از پلاک داخل پلویس در پایین و مدیال دیده میشود.

در این کات که هنوز بالای استابولوم بوده و AIIS دیده میشود. پلاک داخل پلویس قابل مشاهده است.

در این کات بجز پلاک داخل پلویس که درست زیر پلویک بریم است پیچ عمودی ستون خلفی در داخل استخوان قابل مشاهده است.

در سه کات بالا میتوان مسیر پلاک زیر بریم و مسیر پیچ ستون خلفی را دنبال کرد. پیچ در همه مسیر در داخل استخوان است. آثاری از خطوط شکستگی که ردیوس شده است قابل مشاهده است.

در این کات آخرین قسمت های نوک پیچ عمودی در نزدیکی توبروزیته ایسکیال دیده میشود. آثاری از پیچی که پلاک را در قسمت جلو به پوبیس متصل میکند دیده میشود.

با بررسی تصاویر سه بعدی از لگن بعد از جااندازی میتوان محل قرار گیری ایمپلنت ها و ریداکشن را بهتر متوجه شد. با کلیک بر روی هر کدام ار تصاویر میتوان آنها را در اندازه بزرگتری مشاهده کرد.

تصویر بالا نشان میدهد که پلاک بازسازی ۳.۵ ده سوراخه در زیر پلویک بریم . در داخل True pelvis کار گذاشته شده است. دسترسی به این ناحیه از طریق اپروچ استوپا Stoppa است که در واقه در اپروچ ایلیواینگوینال Incorporate شده است. دو پیچ در قسمت پشت پلاک را در جلوی مفصل ساکروایلیاک به Intact ilium متصل کرده است.

پلاک در قسمت جلو هم با دو پیچ به سطح خلفی پوبیس متصل شده است. این پلاک دو وظیفه دارد. یکی اینکه قطعه شکسته شده ستون خلفی را که به سمت مدیال جابجا شده است به لترال باترس میکند و دوم اینکه Intact ilium را به ستون قدامی متصل کرده است. پس هم در ریداکشن ستون قدامی و هم ستون خلفی موثر است ولی البته Hardware در ستون خلفی نداشته و فقط آنرا باترس میکند.

یک پیچ بلند ۳.۵ میلیمتری بصورت Drop down ستون قدامی را به ستون خلفی لگ کرده است. این پیچ با یک واشر استفاده شده است. آثاری از مسیر پیچ در ستون خلفی دیده میشود.

در این تصویر به نظر میرسد پیچ بسیار نزدیک کورتکس مدیال کوادری لترال پلیت است ولی در کاتهای آگزیال سی تی دیدیم که اینطور نیست. به علت اختلاف زیاد دانسیته فلز و استخوان در مقابل اشعه ایکس، نرم افزار سه بعدی ساز سی تی، فلز را هم از ورای بافت استخوانی نشان میدهد.

آثاری از خط شکستگی در بالای پلاک دیده میشود.

در تصویر بالا که نمای پشتی لگن را نشان میدهد ریداکشن شکستگی ستون خلفی و آثاری از مسیر پیچ لگ قابل مشاهده است.

در دو تصویر بازسازی شده بالا محل فضایی قرار گرفتن پلاک و مسیر پیچ لگ بهتر قابل مشاهده است.

روز بعد از جراحی بیمار میتواند بنشیند. اندام های تحتانی را کاملا خم و راست کند و با واکر یا دو عصای زیر بغل راه برود. بیمار دو روز بعد از جراحی از بیمارستان مرخص شده و دو هفته بعد از جراحی به سر کار خود برگشت.

آنتی کواگولان بیمار تا چند هفته ادامه یافت. حرکات اکتیو و نرمش هایی برای تقویت عضلات پلویک از هفته سوم بعد از جراحی شروع شد و بیمار بعد از سه ماه توانست بدون استفاده از عصا راه برود.

در این فیلم میتوان دید كه شكستگی عرضی استابولوم به توسط یك پلاك منحنی در داخل لگن فیكس و بیحركت شده است. پلاك در زیر پلویك بریم قرار داشته و از پشت به اینتكت ایلیوم و از جلو به راموس فوقانی پوبیس متصل میشود و در نتیجه ستون قدامی استابولوم را بیحركت میكند.

یك پیچ لگ كه از بالای پلویك بریم به ستون خلفی استابولوم رفته است ستون خلفی را فیكس میكند.

از نمای پش لگن دیده میشود كه شكستگی ستون خلفی جااندازی شده است. بدون اینكه به آن اپروچ شود.

در این فیلم دیده میشود كه پلاك داخل لگن در پشت به توسط دو پیج به اینتكت ایلیوم و در جلو هم با دو پیچ به راموس فوقانی پوبیس فیكس شده است. یك پیچ بلند از ستون قدامی به ستون خلفی استابولوم رفته و ان را بیحركت میكند. این پیچ واشر دارد.

شکستگی تی استابولوم

بیمار مرد ۲۶ ساله ای است که بدنبال تصادف اتومبیل توانایی ایستادن و راه رفتن را از دست داده است. به علت درد شدیدی که در لگن سمت راست احساس میکرده به نزدیکترین مرکز درمانی منتقل شده و در رادیوگرافی به عمل آمده با تشخیص شکستگی در ناحیه استابولوم به مرکز درمانی دوم منتقل شده است.

در بدو ورود به مرکز دوم، همودینامیک بیمار طبیعی بوده و معاینه عروقی و عصبی اندام تحتانی مشکلی را نشان نداد. اندام تحتانی راست بیمار بطور موقت با گذاشتن پین دیستال فمور در کشش اسکلتال گذاشته شده و برای وی آنتی کواگولان شروع گردید.

تصاویر رادیولوژی سه گانه رخ و مایل چپ و راست (ژوده) برای بیمار تهیه شد که در زیر دیده میشوند. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.

در تصویر رخ بالا گسستگی در ریم فوقانی استابولوم نشانه شکستگی ستون قدامی و گسستگی در سایه لبه خلفی استابولوم نشانه شکستگی ستون خلفی است.

حاشیه داخلی پلویک بریم ناهموار است که میتواند به علت گسستگی خط ایلیوایکسیال (نشانه شکستگی ستون خلفی) و یا گسستگی خط ایلیوپکتینئال ( نشانه شکستگی ستون قدامی) باشد. البته این ناهمواری معمولا به علت گسستگی خط ایلیوایسکیال است. در این تصویر همچنین شکستگی راموس تحتانی پوبیس دیده میشود

در تصویر ایلیاک بالا گسستگی خط ایلیوایسکیال دیده میشود. این یعنی ستون خلفی شکسته شده است.

در نمای ابتوراتور بالا شکسته شده راموس ایسکیوپوبیس دیده میشود.

تا اینجا شکسته شدن ستون خلفی و راموس ایسکیوپوبیس قطعی شده است. این وضعیت میتواند در شکستگی های ستون خلفی، شکستگی های تی و شکستگی های دو ستونی دیده شود.

تمام شکستگی های حفره استابولوم نیاز به بررسی سی تی اسکن دارند. در زیر کاتهای سی تی اسکن بترتیب آناتومیک از بالا به پایین دیده میشوند. تفسیر هر شکستگی در حفره استابولوم در سی تی اسکن مستلزم دقت به تمامی کات های گرفته شده از بالاترین قسمت لگن تا پایین ترین قسمت آن است.

سه اشتباه رایج در تفسیر سی تی اسکن لگن وجود دارد

دستور تهیه فقط سی تی اسکن استابولوم : بسیار دیده میشود که در دستور تهیه سی تی اسکن فقط قید میشود کات های استابولوم تهیه شوند. این اشتباه است. هر بررسی استابولوم باید شامل تهیه سی تی اسکن از تمام لگن از بالاترین قسمت ساکروم تا پایین ترین قسمت توبروزیته ایسکیوم باشد.
استناد به تنها یک یا دو کات سی تی اسکن برای تشخیص شکستگی : این اشتباه است. تنها با دیدن یک به یک تمامی کاتها و دنبال کردن خطوط شکستگی در کاتهای متوالی میتوان به ماهیت شکستگی پی برد. چه بسا همکارانی که تنها با دیدن یک کات، شکستگی ستون را به غلط، شکستگی لبه تفسیر کرده اند
تکیه به پرینت هایی که تکنیسن رادیولوژی تهیه کرده است : کات های واقعی که دستگاه سی تی اسکن تهیه میکند معمولا بسیار بیشتر از کات هایی است که پرینت میشوند. تکیه تنها بر پرینت سی تی اسکن موجب از دست دادن تعداد زیادی کات کلیدی و اشکال در تشخیص میشود. همچنین تصویری که در پرینت سی تی اسکن تنها به اندازه یک تمبر پستی دیده میشود در روی مانیتور کامپیوتر دستگاه سی تی اسکن به اندازه یک صفحه مانیتور دقت و وضوح دارد و بنابراین بسیار دقیق تر است. همچنین با دیدن کات های لگن بر روی مانیتور میتواند بازسازی های آن در پلان های کرونال و ساژیتال را دیده که در پرینت یا امکان پذیر نیست و یا محدود به قضاوت تکنیسین سی تی اسکن در تهیه بازسازی مورد نیاز است. به همین علت توصیه میشود تا برای دیدن کات های سی تی اسکن پزشک معالج در بخش رادیولوژی حضور یافته و کات ها را یک به یک در روی مانیتور دستگاه ببیند.

در دو کات بالا نامنظم شدن و دندانه دار شدن کورتکس قدامی ساکروم دیده میشود. این به معنی وجود یک شکستگی Lateral compression ساکروم است و یعنی یک ناپایداری Rotational در حلقه لگنی وجود دارد.

کات های بالا آغاز شروع شکستگی در ستون قدامی را نشان میدهند.

تصویر بالا نشانه شروع شکستگی ستون خلفی است.

در تصویر بالا شکسته شدن هر دو ستون قدامی و خلفی دیده میشود.

در سه تصویر بالا ادامه شکستگی های ستون قدامی و خلفی به سمت لترال دیده میشود.

در دو تصویر بالا شکسته شدن صفحه کوادری لترال دیده میشود.

برای تجسم بهتر شکستگی بازسازی های سه بعدی آن در زیر گذاشته شده اند. توجه داشته باشید که تکیه تنها بر این تصاویر برای تشخیص شکستگی درست نیست.

بسیاری از خطوط شکستگی در این تصاویر بازسازی شده به علت نرم افزار کامپیوتر سی تی اسکن با تعبیر اینکه آرتیفکت هستند حذف میشوند. تفسیر دقیق خطوط شکستگی تنها با تکیه بر کات ها امکان پذیر است و از بازسازی سه بعدی فقط باید برای درک یک تجسم فضایی بهتر استفاده کرد.

نماهای بالا که دید ایلیاک است شکسته شدن ستون خلفی و ستون قدامی را نشان میدهند. البته میتوان شکستگی قدام را شکستگی لب قدامی هم نامید. این شکستگی بصورت گرین استیک و ناکامل است.

نماهای ابتوراتور بالا شکسته شدن ستون یا لب قدامی را از چند ناحیه نشان میدهند.

در نمای رخ بالا شکستگی های گفته شده و شکستگی راموس ایسکیوپوبیک دیده میشوند.

در نماهای بالا که دید خلفی لگن را نشان میدهند شکستگی ستون خلفی دیده میشود.

تصاویر بالا نماهای سی تی اسکن است که به شکل یک رادیوگرافی ساده بازسازی شده اند. این دو نمای ایلیاک و ابتوراتور شکستگی های گفته شده را بهتر نشان میدهند.

تصاویر بالا نماهای یک همی پلویس شکسته شده را نشان میدهند. در آنها خطوط شکستگی بهتر نمایان هستند.

با در نظر گرفتن تمامی تصاویر بالا میتوان گفت که ستون خلفی شکسته است. ستون قدامی یا لب قدامی نیز شکسته است. راموس ایسکیوپوبیک نیز شکسته است. این ترکیب فقط در شکستگی های دو ستونی و شکستگی های تی دیده میشوند.

با در نظر گرفتن کات بالا که نشان میدهد قسمتی از سطح مفصلی خلف استابولوم در تداوم با مفصل ایلیوساکرال است ( این را با دنبال کردن کات های سی تی در بالا بهتر میتواند دید) میتوان تشخیص شکستگی دو ستونی را کنار گذاشت.

در این نمای بازسازی شده هم دیده میشود که قسمتی از گنبد پوستروسوپریور استابولوم همچنان به Intact ilium متصل است.

پس میتوان گفت تشخیص بیمار ما یک شکستگی تی یا یک شکستگی ستون خلفی همراه با همی ترانسورس قدامی است.

برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلم هایی از لگن بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با استفاده از تکنولوژی تصویربرداری سه بعدی با سی تی اسکن ایجاد شده اند. در زیر میتوانید فیلم ها را مشاهده کنید.

اگر از سمت داخل لگن به این فیلم نگاه كنیم میتوانیم شكستگی هر دو ستون قدامی و خلفی را مشاهده كنیم. در پشت لگن شكستگی ستون خلفی استابولوم دیده میشود كه جابجایی هم پیدا كرده است. با دقت به راموس فوقانی و تحتانی پوبیس میتوانیم شكستگی را در نقاط متعدد آن مشاهده كنیم.

با دقت به تصویر از زوایای مختلف میتوان شكستگی ستون قدامی و خلفی را مشاهده كرد. مشاهده تصویر از دو نمای چپ و راست مانند دیدن تصاویر رادیولوژی مایل (ابتوراتور و ایلیاك) است و به درك بهتر محل شكستگی ها كمك میكند.

در این فیلم شكستگی ستون قدامی و ستون خلفی استابولوم دیده میشود. همچنین میتوان شكستگی راموس فوقانی و تحتانی پوبیس را در چند نقطه مشاهده كرد. شكستگی هر دو ستون استابولوم با شكسته شدن راموس ایسكیوپوبیس تنها در دو شكستگی دیده میشود.

یكی همین شكستگی تی و دیگری شكستگی دو ستونی استابولوم است. با دیدن اتصال قسمتی از گنبد استابولوم به مفصل ساكروایلیاك میتوان این دو شكستگی را از هم افتراق داد.

درمان

در مقاله قبل نشان داده شد که با یک بیمار مبتلا به شکستگی تی مواجه هستیم. این نوع شکستگی ها از جمله شدیدترین آسیب های استابولوم هستند. درمان این شکستگی با جابجایی دیده شده قطعا عمل جراحی است. در روز سوم بستری شدن بیمار در بیمارستان، عمل جراحی تحت بیهوشی عمومی و در حالت سوپاین با اپروچ قدامی انجم شد.

در جراحی این بیمار ابتدا از طریق اپروچ ایلیواینگوینال قدامی کرت ایلیاک و سپس سطح داخلی آن تا پلویک بریم اکسپوز شد. لایه های قدامی کانال اینگوینال باز شده و فاشیای ایلیوپکتینئال باز شد. از طریق ادامه انسیزیون قدامی بر روی سمفیز و در واقع یک انسیزیون فاننشتیل، عضلات رکتوس ابدومینیس باز شده و از طریق اپروچ مدیفیه استوپا به درون لگن حفیقی دسترسی پیدا شد.

اتصالات ابتوراتور اینترن به کوادری لترال پلیت جدا شده و پلیت و کل شکستگی اکسپوز شد. شکستگی ستون خلفی از درون لگن حقیقی جااندازی شده و با یک پلیت کرو در زیر پلویک بریم فیکس شد. این پلیت در واقع راموس فوقانی پوبیس و ستون قدامی را به اینتکت ایلیوم متصل کرده و ستون خلفی را به لترال باترس میکند.

سپس یک پلاک بر روی پلویک بریم گذاشته شد که هم ستون قدامی را باترس میکرد و هم از طریق سوراخ های خلفی آن پیچ های لگ به ستون خلفی فرستاده میشد.

این پیچ های لگ موجب اتصال ستون خلفی به اینتکت ایلیوم میشوند. پس دیده میشود که ستون خلفی و ستون قدامی هر دو خود را از طریق پیچ و پلاک ها به قسمتی از ایلیوم که هنوز به ساکروم متصل است میچسبانند.

شکستگی ساکروم بیمار به علت پایدار بودن تحت عمل جراحی قرار نگرفت.

در زیر تصاویر بعد از جراحی بیمار دید میشوند. با کلیک بر روی هر کدام از آنها نمای بزرگتری از تصویر دیده میشود

در تصاویر بالا نماهای رخ و ایلیاک و ابتوراتور بعد از جراحی دیده میشوند.

بررسی هیچ جراحی بدون بررسی سی تی اسکن بعد از آن کامل نیست. تصاویر رادیولوژی هیچگاه نمیتوانند صحت ریداکشن را به دقت نشان دهند. حداکثر دقت تصاویر رادیولوژی در بهترین شرایط ۴-۳ میلیمتر است. این مقدار جابجایی باقیمانده بعد از جراحی میتواند برای بیمار مشکل ایجاد کند.

همچنین بررسی کات های سی تی اسکن بعد از جراحی میتواند در کمک به جراح برای بهتر کردن تکنیک جراحی خود کمک شایانی بکند.

در زیر کات های سی تی اسکن بیمار بترتیب آناتومیک از بالا به پایین ردیف شده اند.

در تصاویر بالا ریداکشن قطعات شکستگی و محل قرار گرفتن پیچ ها بخصوص پیچ های ستون خلفی دیده میشوند.

برای بررسی ریداکشن و محل قرار گرفتن ایمپلنت ها در زیر تصاویر بازسازی سه بعدی لگن بیمار در سی تی اسکن تهیه شده بعد از جراحی دیده میشوند.

در تصاویر بالا دیده میشود پلاکی که بر روی پلویک بریم گذاشته شده است شکستگس ستون یا لب قدامی را باترس میکند.

تصویر بالا محل قرار گرفت پلاک زیر پلویک بریم و ریداکشن ستون خلفی را نشان میدهد.

تصاویر بالا ریداکشن ستون خلفی تنها با استفاده از پیچ های لگ و بدون اپروج به پشت لگن را نشان میدهند.

تصاویر بالا بازسازی سی تی اسکن بصورت یک رادیوگرافی معمولی در دو نمای رخ و اوتلت را نشان میدهند.

در تصویر بالا دیده میشود که دو پیچ بزرگ پلاک روی بریم را به کرت خلفی ایلیاک متصل کرده و سه پیچ بلند لگ اینتکت ایلیوم را به ستون خلفی متصل میکنند.

تصاویر بالا دقت ریداکشن قطعات شکسته شده را در یک همی پلویس نشان میدهند.

در سه تصویر بالا محل قرار گرفتن پلاک ها و پیچ ها از ورای استخوان نیمه شفاف بهتر دیده میشوند.

در این فیلم دیده میشود كه برای جااندازی و فیكس كردن شكستگی ستون قدامی از یك پلاك داخل لگنی استفاده شده است. این پلاك در زیر پلویك بریم قرار گرفته و ستون قدامی استابولوم را به قسمتی از ایلیوم در خلف لگن كه اتصالش را به مفصل ساكروایلیاك حفظ كرده متصل میكند. از پلاك دوم در بالای پلویك بریم به دو منظور استفاده شده است.

این پلاك هم موجب فیكس شدن شكستگی ستون قدامی شده و هم از طریق پیچ های لگ كه به ستون خلفی میفرستد موجب فیكس شدن شكستگی ستون خلفی میشود. در نمای خلفی دیده میشود كه بدون اینكه جراحی در پشت لگن صورت گیرد شكستگی ستون خلفی جااندازی و فیكس شده است.

در این فیلم دیده میشود كه برای فیكس كردن شكستگی از دو پلاك استفاده شده است. پلاك منحنی داخل لگنی در پشت با دو پیچ و در جلو با سه پیچ فیكس شده است. پلاك مستقیم در بالای پلویك بریم با چند پیچ بسیار بلند ستون قدامی را به ستون خلفی متصل كرده است.

در این فیلم شكستگی هر دو ستون قدامی و خلفی استابولوم دیده میشوند كه به توسط دو پلاك فیكس شده اند. برای دیده شدن بهتر شكستگی و پیچ و پلاك ها تنها نیمه شكسته شده لگن نشان داده شده است و تصویر سر استخوان ران از درون حفره استابولوم بیرون كشیده شده تا درون آن بهتر دیده شود.

داخل حفره استابولوم دیده میشود كه قطعات شكستگی در كنار هم قرار گرفته و حفره كروی ویكنواختی را ایجاد كرده اند.

در این فیلم یك نیمه لگن دیده میشود كه شكستگی های آن با دو پلاك فیكس شده اند. میتوان مسیر پیچ ها را در این فیلم به درستی مشاهده كرد. پلاك منحنی داخل لگنی در پشت با دو پیچ و در جلو با سه پیچ به استخوان های اطراف فیكس شده است. پلاك روی لگن هم با چند پیچ بسیار بلند ستون قدامی را به ستون خلفی متصل كرده است.

شكستگی تی شكل استابولوم

بیمار مرد 59 ساله ای است كه بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدیدی در ناحیه لگن شده است و از مركز درمانی اولیه به مركز ما ارجاع داده شد. در بدو ورود همودینامیك و معاینه عروقی عصبی نرمال بود. بیمار آسیب دیگری در نقاط دیگر بدن نداشت.

در زیر گرافی های ژوده بیمار دیده میشود. با كلیك بر روی هر كدام از تصاویر زیر میتوان نمای بزرگ تری از آن را مشاهده كرد.

در تصاویر بالا جابجایی كوادری لترال پلیت به سمت مدیال و شكستگی در دام استابولوم و شكستگی در راموس تحتانی پوبیس دیده میشود. در ویو ابتوراتور انقطاع خط ایلیوپكتینئال دیده میشود كه نشانه آسیب ستون قدامی است ولی در ویو ایلیاك مشكلی در خط ایلیوایسكیال دیده نمیشود. با این اطلاعات میتوان فكر كرد كه احتمالا با یك شكستگی ستون قدامی طرف هستیم.

برای بررسی بیشتر بیمار باید سی تی اسكن وی مطالعه شود.

در دو كات سی تی بالا شكستگی ستون قدامی در دو ناحیه و شكستگی ستون خلفی و شكستگی كوادری لترال پلیت دیده میشود كه نمایانگر یك شكستگی تی استابولوم است.

در زیر تصاویر بازسازی سه بعدی لگن بیمار دیده میشوند.

در تصویر بالا شكسته شدن هر دو ستون قدامی و خلفی استابولوم دیده میشوند.

در تصاویر بالا شكسته شدن لب قدامی استابولوم در حداقل دو ناحیه جداگانه دیده میشود.

و تصویر بالا شكستگی ناكامل در ستون خلفی استابولوم را نشان میدهد.

تصاویر زیر یك همی پلویس شكسته شده بیمار را نشان میدهد. با دقت به تصویر زیر میتوان شكستگی دو ستون استابولوم و شكستگی چند تكه لب قدامی را مشاهده كرد.

سه تصویر پایین داخل حفره استابولوم رانشان میدهند. میتوان دید كه قسمتی ار دام استابوولم همچنان ارتباط خود را ایلیوم را حفظ كرده است كه این وجه افتراق این شكستگی و شكستگی دو ستونی است.

برای داشتن دید بهتری از شكل شكستگی قبل و بعد از جراحی فیلم هایی با استفاده از بازسازی های سه بعدی سی تی اسكن لگن همین بیمار تهیه شده كه آنها را میتوانید در زیر ببینید.

در این فیلم میتوان شكستگی هر دو ستون قدامی و خلفی استابولوم در طرف چپ لگن را مشاهده كرد. همچنین میتوان دید كه لبه قدامی استابولوم چند تكه شده است. شكستگی ستون خلفی در این بیمار ناكامل است.

شكستگی راموس تحتانی پوبیس و شكستگی كوادری لترال پلیت در این بیمار وجه افتراق آن با شكستگی عرضی است.

در این فیلم میتوان به نوعی رادیوگرافی لگن یك بیمار مبتلا به شكستگی در حفره استابولوم را دید كه حول محور عمودی خود میچرخد پس میتوان ویوهای ابتوراتور و ایلیاك را كه در رادیوگرافی ساده لگن دیده میشوند در این بازسازی سه بعدی سی تی اسكن مشاهده كرد. انقطاع خط ایلیوپكتینئال كه نشانه آسیب ستون قدامی است در این فیلم دیده میشود.

در این فیلم میتوان شكستگی هر دو ستون قدامی و خلفی استابولوم در همی پلویس چپ را مشاهده كرد. همچنین میتوان دید كه لبه قدامی استابوولم چند تكه شده است. شكستگی ستون خلفی در این بیمار ناكامل است.

شكستگی راموس تحتانی پوبیس و شكستگی كوادری لترال پلیت در این بیمار وجه افتراق آن با شكستگی عرضی است.

در این فیلم میتوان كوادری لترال پلیت را كه جزئی از ستون خلفی است را دید كه به سمت داخل لگن جابجا شده است. همچنین شكستگی چند تكه ستون و لب قدامی قابل مشاهده است.

با نگاه به داخل استابولوم میتوان دید كه قسمتی از دام استابولوم همچنان به استخوان ایلیوم متصل مانده است و این وجه افتراق شكستگی های تی و شكستگی های دو ستونی است.

جدا شدن دو ستون قدامی و خلفی از این قسمت دست نخورده را میتوان از درون استابولوم مشاهده كرد.

درمان

با در نظر گرفتن شكستگی های هر دو ستون قدامی و خلفی و لب قدامی كه جابجایی زیادی دارند بیمار اندیكاسیون جااندازی باز و فیكسیشن شكستگی ها را دارد.

برای این بیمار این كار از طریق یك اپروچ ایلیواینگوینال همراه با اپروچ مدیفیه استوپا صورت گرفت. همراهی این دو اپروچ میتواند مناطق وسیعی از ستون قدامی استابولوم و همچنین داخل لگن حقیقی و كوادری لترال پلیت را نمایان كرده و به جااندازی شكستگی و كارگذاری پیچ و پلاك ها كمك كند.

در زیر تصاویر رادیوگرافی بیمار دیده میشوند.

تصاویر بالا نشان میدهند كه فیكسیشن شكستگی ها به توسط دو پلاك بازسازی بلند انجام شده است.

تصاویر بازسازی سه بعدی لگن بیمار بعد از جراحی در زیر دیده میشوند.

در تصویر بالا دیده میشود كه یك پلاك در زیر پلویك بریم و دیگری در بالای آن كار گذاشته شده است. وظیفه پلاك زیر پلویك بریم هل دادن كوادری لترال پلیت به سمت بیرون و همچنین حفظ ریداكشن ستون خلفی و اتصال اینتكت ایلیوم به راموس پوبیس است. پلاك بالای پلویك بریم قطعات جابجا شده ستون و لب قدامی را فیكس میكند.

در دو تصویر بالا مولد شدن پلاك بالای پلویك بریم بر روی قطعات لب قدامی دیده میشود. این مولدینگ كمك میكند تا قطعات در محل خود باترس شوند و از طرف دیگر فضا را برای گلایدینگ عضله و تاندون ایلیوپسواس باز میكند.

تصویر بالا ریداكشن ستون خلفی را نشان میدهد.

در تصاویر زیر همی پلویس طرف شكسته شده بعد از جراحی دیده میشود.

تصاویر زیر مسیر پیچ های پوبیس و همچنین یك عدد پیچ را كه در زیر پلاك بالای بریم در لب قدامی كار گذاشته شده را نشان میدهد.

تصاویر زیر كات های سی تی اسكن بیمار بعد از جراحی را نشان میدهند. در این كات ها میتوان ریداكشن قطعات مفصلی استابولوم را در برش های اگزیال و كرونال مشاهده كرد.

در این فیلم میتوان دید كه شكستگی های ستون قدامی و خلفی و همچنین شكستگی های لب قدامی جااندازی شده و قطعات به توسط دو پلاك بازسازی در سر جایشان فیكس شده اند. در این جراحی از اپروچ ایلیواینگوینال و مدیفیه استوپا استفاده شده و جاامدازی ستون خلفی بدون دسترسی به خلف لگن انجام شده است.

در این فیلم میتوان دو پلاك بازسازی و مسیر پیچ های آنها را كه برای فیكساسیون شكستگی تی استابولوم بكار رفته اند مشاهده كرد. مولدینگ پلاك ستون قدامی برای كمك به باترس بیشتر قطعات لب قدامی است. با دقت به زیر پلاك روی پلویك بریم میتوان پیچی را كه خارج از آن در یكی از قطعات لب قدامی كارگذاشته شده است مشاهده كرد.

در این فیلم میتوان دید كه برای فیكساسیون شكستگی های ستون های قدامی و خلفی استابولوم از دو پلاك بازسازی یكی در زیر و دیگری در بالای پلویك بریم استفاده شده است. پلاك روی بریم كاملا شكل داده شده تا بر روی قطعات شكسته شده لب قدامی باترس شود. با دیدن داخل استابولوم میتوان ریداكشن قطعات را دید.

در این فیلم میتوان داخل حفره استابولوم را دید. قطعات شكسته شده ستون قدامی و خلفی جااندای شده و در كنار هم قرار گرفته اند و Congruity حفره را برقرار كرده اند. قطعه كوچكی از لب قدامی كه در زیر سر فمور است دست نخورده رها شده چون فشار وزن به آن وارد نمیشود.