در این مقاله نمونه های جراحی شکستگی های لبه و ستون خلفی استابولوم که به توسط دکتر منصوری جراحی شده مورد بررسی قرار میگیرند.
شکستگی خرد شده لب خلفی استابولوم
بیمار مرد ۳۳ ساله ای است که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه چپ لگن شده است. با مراجعه به اولین مرکز درمانی رادیوگرافی از لگن وی به عمل آمده و با تشخیص شکستگی و دررفتگی لگن به مرکز درمان دوم ارجاع شده است.
بیمار در بدو ورود به بیمارستان علائم حیاتی پایدار داشته و بجز درد در ناحیه لگن از درد قسمت های دیگر اندام ها شکایتی نداشت. در معاینه اندام تحتانی چپ کوتاهی نسبی داشته و حرکات دورسی فلکشن انگشتان پای چپ وی ضعیف بوده و پشت پای چپ پارستزی داشت.
بیمار بلافاصله به اطاق عمل برده شده و مفصل ران وی جااندازی شد. بعد از جااندازی مفصل ران علائم عصبی اندام تحتانی چپ بهتر یا بدتر نشدند. رادیوگرافی قبل از جااندازی در زیر دیده میشود.
با کلیک کردن بر روی تمامی تصاویر زیر نمای بزرگتری از آنها دیده میشود.
در تصویر بالا دیده میشود که سر استخوان ران در داخل حفره استابولوم نیست. البته استخوان ران در Adduction نمیباشد. این وضعیت معمولا در همراه بودن دررفتگی با شکستگی دیده میشود. با کمی دقت به اطراف استابولوم شکستگی هایی دیده میشوند.
لبه فوقانی و تحتانی قسمت خارجی استابولوم نامنظم بوده که میتواند به علت شکستگی باشد و همچنین مقایسه Ischial spine در طرف دررفتگی با طرف سالم نشان دهنده تغییر در شکل آن است که میتواند به علت شکستگی باشد.
تصاویر سه گانه ژوده بعد از جااندازی مفصل ران تهیه شد. این نماها در زیر مشاهده میشوند.
در تصویر رخ بالا دیده میشود که گرچه سر استخوان ران جااندازی شده ولی فاصله آن با سطح فوقانی استابولوم کاهش یافته است. حاشیه لترال لبه فوقانی استابولوم نامنظم است که میتواند ناشی از یک شکستگی لب خلفی باشد.
حاشیه لترال پایین استابولوم در زیر سر استخوان ران هم نامنظم است که نشانه شکستگی است. حاشیه پلویک بریم سایه دوتایی دارد که میتواند نشانه شکستگی ستون لگن باشد.
در نمای ابتوراتور بالا شکستگی لب خلفی استابولوم دیده میشود ولی خط ایلیوپکتینئال سالم است که نشانه سلامت ستون قدامی است.
در نمای ایلیاک بالا دیده میشود که خط ایلیوایسکیال قطع شده که نشانه شکسته شدن ستون خلفی است.
هر شکستگی در حفره استابولوم نیاز به بررسی توسط سی تی اسکن دارد. در بررسی تصاویر سی تی اسکن هر شکستگی در ناحیه لگن باید تمامی کات ها از بالا به پایین به دقت بررسی شوند. در زیر مهم ترین کات های سی تی لگن بیمار دیده میشود.
در این کات ابتدای شکستگی در ستون خلفی استابولوم دیده میشود.
این کات جدا شدن چهار قطعه از ستون خلفی را نشان میدهد.
در این کات قطعات جابجایی بیشتری پیدا کرده اند.
در این کات دیده میشود که یک قطعه شکسته شده مربوط به لب خلفی و یک قطعه مربوط به ستون خلفی است.
در کات بالا یک قطعه از لب خلفی که حاشیه مقعر داده از جای اصلی خود فاصله زیادی گرفته است. جابجایی زیاد قطعات نشانه پرانرژی بوده تروما است. در این آسیب های پر انرژی احتمال آسیب غضروف مفصلی و در نتیجه احتمال بروز استئوآرتریت در آینده حتی با وجود یک استئوسنتز خوب زیاد است.
در کات بالا دیگر اثری از لب خلفی نیست ولی باقیمانده شکستگی لب خلفی همچنان دیده میشود.
در این کات دیده میشود که دیفکت وسیعی در لب خلفی استابولوم وجود دارد.
در این کات شکستگی لبه خلفی استابولوم در قسمت های پایین و همچنین یک قطعه کوچک لوز در کوتیلوئید فوسا دیده میشود.
برای داشتن تجسم فضایی بهتری از شکستگی در حفره استابولوم در زیر تعدادی از تصاویر بازسازی لگن دیده میشوند.
تصویر بالا کنده شدن دو قطعه بزرگ و چند قطعه کوچک از لبه خلفی استابولوم دیده میشود. همچنین تکه بزرگی از ستون خلفی استابولوم شکسته و جابجا شده است. شکستگی ستون خلفی به درون سیاتیک ناچ گسترش یافته است.
تصویر بالا جابجایی زیاد شکستگی لبه خلفی استابولوم را نشان میدهد.
در تصویر بالا شکستگی ستون خلفی استابولوم از نمای داخل لگنی دیده میشود.
اطلاعات بالا نشان دهنده یک شکستگی چند تکه لب خلفی استابولم همراه با شکستگی ستون خلفی است. البته در این بیمار خط شکستگی ستون خلفی به درون حفره ابتوراتور نرفته است. بعضی از مولفین این نوع از شکستگی را که حفره ابتوراتور را درگیر نکرده در واقع شکلی از یک شکستگی لب خلفی میدانند.
برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلمی تهیه شده از تصاویر سه بعدی لگن بیمار تهیه شده که میتوانید آن را در زیر مشاهده کنید.
در این فیلم دیده میشود كه لب خلفی استابولوم دچار یك شكستگی چند تكه شده و خرد گردیده است. یكی از خطوط شكستگی، ستون خلفی استابولوم را هم درگیر كرده است.
درمان
تا اینجا به این نتیجه رسیدیم که بیمار دچار شکستگی چند تکه و خرد شده لبه خلفی استابولوم با جابجایی زیاد است. این شکستگی ها نیاز به فیکسیشن دارند. قطعات درشت که غضروف دارند و بخصوص قطعات سطح بالایی استابولوم از اهمیت زیادی برخوردار بوده و نیاز به جااندازی خواهند داشت.
جااندازی این شکستگی ها از طریق اپروچ خلفی کوخر لانگن بک صورت میگیرد. بیمار در روز سوم بعد از شکستگی تحت عمل جراحی قرار گرفت. در زیر تصاویر سه گانه لگن بیمار بعد از جراحی دیده میشود. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده میشود.
در تصاویر بالا دیده میشود که برای فیکس کردن شکستگی از دو پلاک استفاده شده است. پلاک کوچکتر که بیشتر در خلف است قطعه بزرگ ستون خلفی را مهار کرده و از پلاک بلند تر برای باترس کردن قطعات لب خلفی استفاده شده است.
تمام جااندازی های باز استابولوم نیاز به بررسی بعد از جراحی به توسط سی تی اسکن دارند. بدون سی تی اسکن جابجایی های حتی بزرگ در حد سانتیمتر میتواند از نظر پنهان بماند. نتیجه و پرگنوز درمان شکستگی های حفره استابولوم ارتباط مستقیمی با دقت ریداکشن در حد زیر سه میلیمتر دارد و این دقت فقط در تصاویر سی تی اسکن دیده میشود.
در زیر تعدادی از تصاویر سی تی اسکن لگن بیمار بعد از جراحی دیده میشوند.
در تصاویر بالا دیده میشود که قطعات شکسته شده لب خلفی و ستون خلفی با دقت کمتر از یک میلیمتر در کنار یکدیگر قرار گرفته اند. تصاویر پلاک و پیچ ها بر روی ستون خلفی دیده میشوند.
برای داشتن درک بهتری از ریداکشن تصاویر بازسازی شده سی تی اسکن در زیر نشان داده شده اند.
در تصاویر بالا دو پلاک بازسازی بر روی ستون خلفی دیده میشوند. پلاک کوچکتر بیشتر در خلف بوده و مسئول فیکس کردن قطعه بزرگ خارج مفصلی ستون خلفی است. پلاک بلند تر به لبه استابولوم نزدیک تر بوده و قطعات شکسته شده لب خلفی را باترس میکند.
در این تصویر نوک پیچ هایی که از پشت لگن کارگذاشته شده اند در داخل لگن دیده میشوند. جااندازی شکستگی ستون خلفی از نمای داخل لگنی قابل مشاهده است.
تصاویر بازسازی شده ترانسلوسنت بالا مسیر حرکت پیچ های پلاک ها را نشان میدهد. در این تصاویر نشان داده شده است که پلاک بلند تر در بالا با دو پیچ به ایلیوم فیکس شده و در پایین با سه پیچ به ایسکیوم متصل گشته است. پایین ترین پیچ کاملا بلند بوده و اتصال محکمی را با ایسکیوم برقرار میکند.
برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلم های سه بعدی با استفاده از سی تی اسکن تهیه شده که میتوانید آنها را در زیر ببینید.
در این فیلم دیده میشود كه لب خلفی استابولوم كه دچار یك شكستگی چند تكه شده تحت عمل جراحی قرار گرفته و با دو پلاك 7 و 4 سوراخه بازسازی فیكس شده است. پلاك 4 سوراخه روی قطعه پشتی است و پلاك بزرگتر قطعاتی را كه در لبه استابولوم هستند فیكس میكند.
در این فیلم دیده میشود كه شكستگی لبه خلفی استابولوم به توسط دو پلاك 4 و 7 سوراحه فیكس شده است. با در نظر گرفتن شفاف بودن تصویر میتوان مسیر پیچ ها را مشاهده كرد. پایین ترین پیچ پلاك 7 سوراخه طول بلندی دارد و كاملا درون استخوان ایسكیوم قرار گرفته است.
شکستگی لبه خلفی استابولوم
بیمار مرد ۲۸ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده بطوریکه توانایی راه رفتن را از دست داده است. به نزدیکترین بیمارستان منتقل شده و پس از تهیه رادیوگرافی از لگن وی مشخص میشود که دچار دررفتگی در ناحیه مفصل ران شده است.
متخصص ارتوپدی بیمارستان اقدام به جااندازی بسته دررفتگی میکند. در رادیوگرافی که بعد از جااندازی تهیه شده قطعه شکسته شده در اطراف مفصل ران دیده میشود و بیمار با تشخیص شکستگی در حفره استابولوم به بیمارستان دوم ارجاع میشود.
بیمار بعد از گذشت چهار روز از زمان شکستگی به بیمارستان ما رسید. در زمان ورود علائم حیاتی بیمار پایدار بود. آسیب در نقاط دیگر از بدن وجود نداشت. پارزی عصب سیاتیک وجود داشت. برای بیمار پین پرگزیمال تیبیا برای کشش اسکلتال گذاشته شده بود.
ذکر این نکته ضروری است که در موارد شکستگی های حفره استابولوم و حلقه لگنی پین دیستال فمور بهتر از پرگزیمال تیبیا است. در پین پرگزیمال تیبیا بافت های نرم اطراف زانو هم تحت کشش قرار میگیرند. این امر میتواند منشا مشکلات بعدی برای بیمار باشد.
همچنین در اکثر شکستگی های حفره استابولوم و بخصوص آسیب های حلقه لگنی نیاز به اعمال کشش با وزنه های سنگین وجود دارد که پین دیستال فمور بهتر میتواند این وظیفه را انجام دهد. با در نظر گرفتن اینکه پین کشش، مدت زیادی در اندام بیمار باقی نمیماند وجود آن در دیستال فمور موجب محدودیت حرکت هم نمیشود.
برعکس پین پرگزیمال تیبیا با تحت کشش قرار دادن لیگامان های زانو موجب محدودیت حرکتی بیشتر در زانو میشود. در رادیوگرافی های سه گانه لگن که از بیمار به عمل آمد شکستگی در حفره استابولوم مشخص شد. رادیوگرافی اولیه بیمار و سه رادیوگرافی ژوده در زیر دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.
در این گرافی اددکشن فمور و دررفتگی سر استخوان ران از حفره استابولوم مشاهده میشود.
در تصویر بالا یک قطعه بزرگ استخوانی در لترال مفصل هیپ دیده میشود. با در نظر گرفتن اینکه قسمت دنس این قطعه در طرف مقعر آنست به نظر میرسد با یک قطعه شکسته شده از لبه استابولوم مواجه هستیم ( قطعات کنده شده از سر فمور در طرف دنس محدب هستند).
Dome استابولوم دانسیته کمتری نسبت به طرف مقابل دارد که نشان میدهد قطعه شکسته شده احتمالا از این ناحیه جدا شده است. حاشیه لبه خلفی استابولوم به وضوح قابل مشاهده است.
دیفکت استخوانی در لبه خلفی دیده میشود. لبه قدامی دیده نمیشود. خطوط ایلیوایسکیال و ایلیوپکتینئال به نظر سالم میرسند. در tear drop و حفره ابتوراتور هم مشکلی دیده نمیشود.
در این گرافی ایلیاک ( توجه داشته باشید که این تصویر را میتوان هم یک ویو ایلیاک از طرف آسیب دیده و هم یک ویو ابتوراتور از طرف سالم دانست. نامگذاری ویو برحسب طرف آسیب دیده است) خط ایلیوایسکیال سالم است که نشان دهنده سلامت ستون خلفی است. سایه غیر طبیعی در خلف استابولوم دیده میشود که میتواند متعلق به شکستگی لب خلفی باشد. لب قدامی دیده میشود که سالم است.
در این ویو ابتوراتور شکستگی همراه با جابجایی در لب خلفی استابولوم دیده میشود. خط ایلیوپکتینئال و حفره ابتوراتور سالم است. پس ستون قدامی هم سالم است و ظاهرا مشکلی از لحاظ شکستگی های ستونی نداریم.
سایه سر استخوان ران هم به وضوح دیده میشود و شکستگی در آن مشاهده نمیشود. با توجه به رادیوگرافی های بالا نکات مثیت، وجود یک قطعه در لترال و خلف استابولوم همراه با دیفکت استخوانی در خلف و بالای استابولوم است.
ظاهرا مشکل بیمار ما یک شکستگی لب خلفی استابولوم است ولی برای بررسی بیشتر قطعا نیاز به انجام سی تی اسکن است. کات های مهم سی تی در پایین بترتیب آناتومیک از بالا به پایین مرتب شده اند.
اولین کات در بالا دو قطعه کوچک در پشت ستون خلفی را نشان میدهد.
در کات بالایی قطعات بزرگتر شده اند و دیفکت در سطح خلفی ستون خلفی هم دیده میشود.
در کات بالایی که از بالاترین قسمت استابولوم میگذرد یکی از قطعات بزرگتر و دیگری کوچکتر شده و قطعه دیگری هم در قسمت جلوتر نمایان شده است.
در این کات مشخص شده که قطعات در واقع از لب خلفی استابولوم جدا شده اند. یک قطعه در سطح خلفی استابولوم با جابجایی مختصر دیده میشود.
در دو تصویر بالا جابجا شدن قطعه لترال به قدام سر فمور دیده میشود.
قطعه ای که به جلوی سر فمور آمده قطعه نسبتا بزرگی است چون در کات های زیادی تکرار شده است. در پایینترین کات، ایسکیوم سالم است. برای درک بهتری از تجسم سه بعدی شکستگی میتوان به بازسازی های سه بعدی پلویک که در زیر نشان داده شده اند دقت کرد. با کلیک بر تصاویر زیر میتوانید نمای بزرگتری از آنها را ببینید.
در تصویر بالا دیفکت بزرگی در لبه خلفی استابولوم دیده میشود. چند قطعه شکسته شده هم وجود دارد. یک قطعه بزرگ کاملا جابجا شده و به جلوی سر فمور رفته است.
تصاویر بالا وضعیت فضایی قرار گیری قطعات را بهتر نشان میدهند.
و در دو تصویر بالا جابجایی یک قطعه بزرگ را به قدام سر و گردن فمور میتوان دید.
با در نظر گرفتن کلیه تصاویر، به نظر میرسد بیمار دچار شکستگی چند تکه ای لب خلفی استابولوم شده و یک قطعه با جابجایی شدیدی به جلوی سر فمور رسیده است. برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی فیلمی از تصاویر سه بعدی لگن تهیه شده که در زیر نمایش داده شده است.
در این فیلم دیده میشود كه یك قطعه شكسته شده بزرگ از لب خلفی استابولوم به جلوی مفصل جابجا شده و حداقل سه قطعه دیگر در خلف استابولوم قرار گرفته اند.
درمان
با در نظر گرفتن شکستگی لب خلفی که محدوده وسیعی از ستون خلفی را گرفتار کرده است برای درمان بیمار باید از عمل جراحی استفاده کرد. اپروچ انتخابی برای درمانن جراحی شکستگی های لب خلفی اپروچ کوخر لاگن بک است.
به علت جابجا شدن قطعه بزرگی از لب خلفی به جلوی سر و گردن فمور و گیر کردن قطعه در جلوی تاندون عضلات گلوتئوس مدیوس و مینیموس، استئوتومی تروکانتر بزرگ انجام شد تا هم به قطعه دسترسی بهتری وجود داشته باشد و هم محل دیفکت استابولوم که به ناحیه سوپریور استابولوم هم گسترش پیدا کرده بود بهتر دیده شود.
در زیر رادیوگرافی های ژوده بعد از جراحی بیمار را میبینید. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.
در تصویر رخ بالا دیده میشود که برای فیکس کردن قطعات شکسته شده از یک پلاک بازسازی ۸ سوراخه استفاده شده است. پلاک در بالا و پایین با چند پیچ به ایلیوم و ایسکیوم متصل شده و دو پیچ کوتاه در حارج از پلاک استفاده شده است. دو پیچ ۳.۵ همراه با واشر برای فیکس کردن قطعه استئوتومی شده تروکانتر بزرگ بکار گرفته شده است.
در این ویو ابتوراتور دیده میشود که پلاک، همراه با سطح خلفی استابولوم و شیار بالای ایسکیوم قوس دارت تا بهتر بتواند قطعات را باترس کند. سه پیچ در سوراخ های بالایی پلاک بوده و پیچ چهارم خارج از پلاک است. مسیر پیچ ها همگی در استخوان محکم بالای استابولوم است.
رادیوگرافی ایلیاک بالا موقعیت پیچ های لگ را در ستون خلفی نشان میدهد. برای بررسی ریداکشن و موقعیت Hardware بعد از عمل از سی تی اسکن استفاده میشود. رادیوگرافی ساده در این زمینه ناکافی است. در زیر مهمترین کات های سی تی را از بالا به پایین بر حسب موقعیت آناتومیک میبینیم.
این کات موقعیت پلاک در لترال استخوان بالای استابولوم و عبور پیچ از ستون خلفی را نشان میدهد. درن در خلف ستون خلفی گذاشته شده است.
تصاویر بالا ریداکشن قطعات و محل پیچ ها را نشان میدهد. نکته مهم قرار گرفتن پلاک کاملا بر روی قطعات و نزدیک به لبه خلفی استابولوم است تا بتواند وظیفه باترس کردن را بخوبی انجام دهد.
کات بالا پیچ های استئوتومی تروکانتر و پیچ هایی را که برای فیکس کردن پلاک به ایسکیوم بکار رفته اند نشان میدهد. برای بررسی بهتر میتوان از تصاویر بازسازی شده استفاده کرد. با کلیک بر روی هر تصویر اندازه بزرگ تر آن نشان داده خواهد شد.
در تصویر بالا محل قرار گرفتن پلاک بر روی ستون خلفی دیده میشود. دو پیچ لگ برای فیکس کردن یک قطعه خارج مفصلی بکار برده شده است. فیکسیشن این قطعه به افزایش پایداری کل مجموعه کمک کرده و موجب افزایش دقت ریداکشن میشود.
سر دو پیچ که برای فیکس کردن قطعه استئوتومی شده تروکانتر بزرگ بکار برده شده است دیده میشوند. خط استئوتومی تروکانتر هم قابل مشاهده است.
در کات بالا نزدیکی پلاک به لبه استابولوم و همچنین محل پیچ خای تروکانتر دیده میشود.
لبه بالایی پلاک تا حد AIIS بالا آمده است.
در تصاویر بالا قدام و داخل لگن و نوک پیچ هایی که از خلف گذاشته شده اند دیده میشود.
برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی فیلمی از تصاویر سه بعدی لگن تهیه شده که در زیر نمایش داده شده است.
در این فیلم دیده میشود كه قطعات شكسته شده لب خلفی استابولوم به توسط یك پلاك 8 سوراخه فیكس شده اند. از دو پیچ جداگانه در خارج از پلاك برای فیكس كردن یك قطعه خارج مفصلی استفاده شده است.
برای اكسپوژر شكستگی از استئوتومی تروكانتر بزرگ استفاده شده و قطعه استئوتومی شده در انتهای جراحی به توسط دو پیچ كورتیكال 3.5 میلیمتری بلند فیكس شده است.
شکستگی چند تکه لب خلفی استابولوم
بیمار مرد ۲۹ ساله ای است که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در سمت چپ لگن شده است. بعد از تصادف قادر به راه رفتن نبوده و وی را به یک مرکز درمانی ارجاع میدهند. در رادیوگرافی اولیه تهیه شده از لگن بیمار شکستگی در حفره استابولوم مشخص شده است. بیمار جهت ادامه درمان به مرکز دوم ارجاع داده میشود.
در بدو ورود به مرکز دوم، همودینامیک بیمار طبیعی بوده و شکستگی در اندام های دیگر وجود نداشته است. در معاینه عصبی پارزی عصب پرونئال در طرف چپ مشاهده شده است. در زیر رادیوگرافی لگن بیمار دیده میشود. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.
در تصویر فوق مشکلات زیر دیده میشود
- روی هم افتادن سایه سر استخوان ران و لبه بالایی استابولوم که نشانه دررفتگی مفصل است
- فاصله گرفتن سر استخوان ران از لبه داخلی استابولوم که نشانه دررفتگی مفصل است
- تکه بزرگ هلالی در بالا و بیرون سر استخوان ران که معمولا نشانه شکستگی لبه خلفی استابولوم است
- تکه ریز استخوان در زیر سر استخوان ران که نشانه خرد شدگی شکستگی است
- ناهماهنگی در لبه حفره لگن در ناحیه پلویک بریم که میتواند نشانه آسیب در یکی از ستون های استابولوم باشد
بیمار با تشخیص دررفتگی در ناحیه مفصل ران به اطاق عمل برده شده و مفصل وی جااندازی شد. تصویر رادیوگرافی لگن بیمار بعد از جااندازی در زیر دیده میشود.
در تصویر فوق علائم دررفتگی دیده نمیشوند و جااندازی صورت گرفته است ولی علائم شکستگی همچنان دیده میشوند. در هر شکستگی که در حفره استابولوم ایجاد میشود باید کل لگن بیمار به توسط سی تی اسکن بررسی شود. در زیر کات های سی تی اسکن بیمار به ترتیب آناتومیک از بالا به پایین دیده میشوند.
تصویر فوق یک کات از سی تی اسکن در بالای استابولوم را نشان میدهد. در این تصویر دیده میشود که کورتکس خلفی شکسته شده و قطعه ای از آن به سمت بیرون جابجا شده است. نقاطی از افزایش دانسیته استخوان کنسلوس در زیر محل شکستگی دیده میشود.
در تصویر فوق جابجایی دو تکه استخوانی از پشت ستون خلفی دیده میشود. در این کات به وضوح دیده میشود که استخوان کنسلوس زیر شکستگی متراکم تر شده است. این افزایش تراکم از علائم مارژینال ایمپکشن است.
در تصویر بالا جابجایی بیشتر قطعات دیده میشود. قطعه ایمپکت شده در استخوان کنسلوس هم قابل مشاهده است. نکته مهم در این کات اینست که قطعه جابجا شده که در مدیال قرار گرفته است قسمتی از لبه ستون خلفی است. به این ترتیب مشخص میشود که ستون خلفی دچار شکستگی شده است.
تصویر فوق شکسته شدن سه قطعه را نشان میدهد. قطعه جدید اضافه شده همان قطعه ایمپکت شده است.
در تصویر فوق دیده میشود که قطعه ایمپکت شده با قطعه خلفی میانی یکی شده است.
در تصویر فوق افزایش دانسیته استخوان کنسلوس در ستون خلفی نشانه مارژینال ایمپکشن است.
تصویر بالا ایمپکشن را حتی در ناحیه ایسکیوم نشان میدهد.
و این تصویر که پایینترین کات است محل خالی ستون خلفی که قطعاتی از آن جدا شده اند را نشان میدهد. پس قطعات به سمت بالا جابجا شده اند.
برای درک بهتر شکل شکستگی در زیر تصاویر بازسازی شده سه بعدی سی تی اسکن دیده میشوند.
در تصویر بالا دیده میشود که دو قطعه بزرگ در بالا و یک تکه کوچک در پایین از لبه خلفی استابولوم کنده شده اند.
در این تصویر دیده میشود که یکی از قطعات در واقع دو قسمتی است. از طرف دیگر یکی از قطعات که در خلف قرار گرفته است در واقع ستون خلفی استابولوم را درگیر کرده است.
خط شکستگی در بالای اسپاین ایسکیوم به لبه خلفی ستون خلفی گسترش پیدا کرده و در بالای قطعه هم همین اتفاق افتاده است. این نوع شکستگی را هم میتوان یک شکستگی لب خلفی همراه با ستون خلفی نامید و هم یک شکستگی گسترده لب خلفی.
تصویر فوق لگن را از سمت پشت نشان میدهد.
در این تصویر دیده میشود که خط شکستگی که از بالای اسپاین ایسکیوم عبور کرده تمام کوادری لترال پلیت را درگیر کرده و به ستون قدامی استابولوم هم میرود. این نشانه یک شکستگی بدون جابجایی عرضی استابولوم است. در تصاویر زیر برای دید بهتر فقط یک همی پلویس دیده شده و سر استخوان ران از تصاویر حذف شده است.
در تصویر بالا یک قطعه بزرگ بالایی و یک قطعه کوچک در پایین و یک قطعه داخلی که ایمپکت شده است دیده میشود.
در بالا قطعه ایمپکت شده بهتر دیده میشود.
در تصویر بالا سه قطعه شکسته شده دیده میشوند.
تصویر بالا شکستگی بدون جابجایی عرضی استابولوم را بهتر نشان میدهد. یک قطعه کوچک هم از سطح داخلی کوادری لترال پلیت جدا شده است.
در سه تصویر بالا شکل قطعات شکسته شده با بزرگنمایی بیشتر دیده میشوند.
با در نظر گرفتن تصاویر فوق بیمار دچار یک شکستگی خرد شده لب خلفی همراه با مارژینال ایمپکشن شده که به ستون خلفی هم گسترش پیدا کرده است. همراه با آن یک شکستگی بدون جابجایی عرضی هم وجود دارد.
برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، دو فیلم به توسط سی تی اسکن سه بعدی از لگن بیمار تهیه شده که آنها را میتوانید در زیر مشاهده کنید.
در این فیلم دیده میشود كه لب خلفی استابولوم دچار یك شكستگی چند تكه گردیده است. دو قطعه بزرگ شكستگی و چند تكه كوچكتر وجود دارند. مارژینال ایمپكشن شدیدی در ستون خلفی استابولوم دیده میشود.
در این فیلم كه از نمای نزدیك، حفره استابولوم را نشان میدهد دیده میشود كه بجز دو قطعه بزرگ و چند قطعه كوچكتر كه از لب خلفی استابولوم كنده شده اند دو قطعه بزرگ مارژینال ایمپكشن هم وجود دارند كه در ستون خلفی فرو رفته اند.
درمان
در قسمت قبلی به این نتیجه رسیدیم که بیمار دچار شکستگی چند تکه و خرد شده لبه خلفی استابولوم با جابجایی زیاد همراه با مارژینال ایمپکشن است. این شکستگی ها همیشه نیاز به عمل جراحی برای جااندازی قطعات شکستگی و فیکساسیون آنها دارند.
اپروچ به شکستگی از خلف است. بیمار چهار روز بعد از شکستگی تحت عمل جراحی قرار گرفت. در این مدت اندام تحتانی در طرف چپ به توسط یک پین دیستال ران تحت کشش اسکلتال قرار داشت. به بیمار از بدو ورود آنتی کواگولان تجویز شد.
در زیر تصاویر بعد از جراحی بیمار دیده میشوند. با کلیک بر روی هر تصویر میتوان نمای بزرگتری از آن را مشاهده کرد
در تصویر بالا دیده میشود که شکستگی به توسط دو پلاک بازسازی فیکس شده است. هر پلاک در پایین به توسط دو پیچ به ایسکیوم متصل شده و در بالا هم پلاک ها با دو و سه پیچ به ایلیوم محکم شده اند. پیچ های یک پلاک به قدر کافی بلند هستند تا در تمام طول ایسکیوم وارد شوند.
در بالا نماهای ابتوراتور و ایلیاک دیده میشوند.
بعد از هر جراحی استابولوم باید سی تی اسکن از لگن بیمار انجام شود تا دقت جااندازی و مجل دقیق پیچ ها مشخص شوند. رادیوگرافی معمولی دقت کافی را در این زمینه ندارد و جابجایی های حتی تا یک سانتیمتر هم ممکن است از دید رادیوگرافی ساده پنهان بمانند در حالیکه یک جابجایی چند میلیمتری میتواند منجر به بورز آرتروز زودرس شود.
در زیر کات های سی تی اسکن لگن بیمار بترتیب آناتومیک از بالا به پایین دیده میشوند.
برای دیدن بهتر ایمپلنت ها و شکستگی تصاویرسی تی اسکن با بازسازی سه بعدی لگن بیمار بعد از جراحی گذاشته شده است.
در تصاویر فوق حفره ای در پشت تروکانتر بزرگ دیده میشود. این حفره محلی است که گرافت استخوان از آنجا گرفته شده است. جااندازی قطعه ایمپکت شده لب خلفی با استئوتومی صورت میگیرد و بعد از استئوتومی باید پشت آن را گرافت گذاشت تا جابجایی بعدی ایجاد نشود. گرافت را میتوان از تروکانتر بزرگ تهیه کرد.
تصاویر زیر یک همی پلویس را نشان میدهد که در آن سر استخوان ران حذف شده تا بتوان داخل حفره استابولوم را بهتر مشاهده کرد.
در تصاویر بالا دیده میشود که قطعه شکسته شده در پایین استابولوم خارج شده است. این قطعه از یک طرف به علت کوچکی قابل فیکس کردن نیست و از طرف دیگر در قسمتی از استابولوم که تحمل وزن میکند قرار ندارد پس درمان مناسب برای آن خارج کردن قطعه است.
برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلم هایی از لگن بیمار به توسط تصاویر سه بعدی سی تی اسکن تهیه شده که در زیر وجود دارند.
در این فیلم دیده میشود كه شكستگی چند تكه ای لب خلفی استابولوم به توسط دو پلاك 7 و 8 سوراخه بازسازی فیكس شده است. حفره ای كه در تروكانتر بزرگ دیده میشود محل دهنده گرافت است. این گرافت در پشت قطعات مارژینال ایمپكشن كه استئوتومی و جااندازی میشوند قرار خواهد گرفت.
در این فیلم دیده میشود كه شكستگی لبه پشتی استابولوم به توسط دو پلاك 7 و 8 سوراخه فیكس شده است. به علت تكنیك خاصی كه در تهیه این فیلم بكار رفته است استخوان شفاف نشان داده شده و میتوان مسیر پیچ ها و پلاك ها را دید. دو پیچ بلند در پلاك 8 سوراخه به درون استخوان ایسكیوم رفته و پلاك را به آن محكم میكنند.
این فیلم یك طرف لگن بیمار را نشان میدهد و در آن تصویر سر استخوان ران حذف شده تا درون حفره استابولوم به خوبی دیده شود. در این فیلم دیده میشود كه قطعات شكسته شده و بخصوص قطعات مارژینال ایمپكت شده جااندازی شده اند. خط شكستگی به ستون قدامی استابولوم هم كشیده شده كه نشان دهنده اینست كه بیمار یك شكستگی عرضی هم دارد.
در فیلم دیده میشود یك قطعه در پایین استابولوم كه در تحمل وزن بیمار تاثیری نداشته و اتصالات بافت نرم آن از بین رفته از محیط خارج گردیده است.
در این فیلم كه درون استابولوم را از یك نمای بسیار نزدیك نشان میدهد دیده میشود كه خط شكستگی به ستون قدامی انتشار یافته و این نشان دهنده وجود یك شكستگی عرضی استابولوم همراه با شكستگی لب خلفی است.
قطعات شكسته شده و بخصوص قطعات مارژینال ایمپكشن جااندازی شده و قطعه پایین لبه خلفی استابولوم كه لوز بوده و اتصال بافت نرم نداشته كنار گذاشته شده است.
شکستگی ستون خلفی و لب خلفی استابولوم
بیمار مرد ۳۲ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده است. بلافاصله به بیمارستان منتقل شده و به علت اظهار درد در ناحیه لگن از وی رادیوگرافی از تاحیه پلویک به عمل آمده است.
به علت درد شدید در ناحیه لگن و ناتوانی در حرکت دادن اندام تحتانی و تصویری مشکوک در ناحیه سیاتیک ناچ، به بیمارستان دوم ارجاع داده شد. بیمار از نظر همودینامیک مشکلی نداشته و شکستگی در اندام های دیگرش نداشت.
در مقابل حرکت دادن اندام نحتانی چپ خود بشدت مقاومت میکرد. در محدوده عصب پرونئال دچار هیپوستزی بود. برای بررسی بیشتر شکستگی ناحیه پلویک برای بیمار رادیوگرافی های سه گانه ژوده ( رخ، ابتوراتور و ایلیاک ویو) تهیه شد. در زیر این رادیوگرافی ها را میبینید. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.
این نمای رخ پلویک، خوب تهیه شده است. حفره های ابتوراتور و بال های ایلیاک متقارن بوده و لبه بالایی سمفیز بر روی کوکسیکس قرار دارد. تمام حلقه لگنی دیده شده و نوردهی لگن هم مناسب است. در بررسی خطوط ایلیوایسکیال و ایلیوپکتینئال مشکل خاصی به نظر نمیرسد مگر کمی عدم تقارن در سیاتیک ناچ بزرگ.
دانسیته ای در ناحیه سیاتیک ناچ دیده میشود که وقعی یا آرتیفکت بودن آن باید در گرافی های دیگر تایید شود. لبه قدامی و خلفی استابولوم به وضوح دیده میشوند و مشکل خاصی ندارند. سقف استابولوم به نظر نرمال است. Tear drop در دو طرف متقارن و نرمال است. مفصل هیپ به نظر Congruent است و ناحیه سمفیز و مفاصل ساکروایلیاک نرمال هستند.
در این نمای ایلیاک، شکسته شدن خط ایلیوایسکیال در ناحیه سیاتیک ناچ بزرگ دیده میشود که نشانه درگیری ستون خلفی استابولوم است. دانسیته سیاتیک ناچ در این ویو هم تکرار شده است.
پس این دانسیته حقیقی است و میتواند متعلق به یک قطعه استخوانی جدا شده از ستون خلفی باشد. بال ایلیاک و لبه قدامی استابولوم که در نمای ایلیاک خوب دیده میشوند در این رادیوگرافی هم دیده شده و به نظر سالم اند. مفصل هیپ به نظر Congruent است.
در این نمای ابتوراتور متاسفانه چرخش پلویس زیاد بوده و نوردهی هم مناسب نیست. کنتراست تصویر کم است. تا آنجا که دیده میشود حفره ابتوراتور و خط ایلیوپکتینئال مشکلی ندارند. لبه خلفی استابولوم خوب دیده نمیشود.
تا این مرحله میتوان گفت مشکل اصلی بیمار درگیری ستون خلفی استابولوم است ولی تا وقتی بررسی بیشتری به توسط سی تی اسکن برای بیمار به عمل نیامده است نمیتوان در باره ماهیت آسیب لگن به دقت اظهار نظر کرد.
در هر بیمار مشکوک به شکستگی در حفره استابولوم و هر بیمار مشکوک به آسیب در ناحیه حلقه لگنی باید سی تی اسکن به عمل آید.
در زیر کات های کلیدی سی تی اسکن بیمار را میتوانید مشاهده کنید. نکته مهم اینست که هیچگاه نمیتوان تنها با دیدن یک یا تعداد معدودی از کات های سی تی اسکن لگن، تشخیص درستی از یک شکستگی در حفره استابولوم را مطرح کرد.
مشخص شدن نوع شکستگی تنها با دقت به تمامی کات های سی تی از بالا به پایین و بصورت سریال امکان پذیر است. تنها در این صورت است که جراح میتواند یک نمای سه بعدی از شکستگی را در ذهن خود مجسم کند.
در این کات در سمت راست تصویر هنوز در بالای سیاتیک ناچ بزرگ هستیم. اثر واضحی از شکستگی دیده نمیشود.
در این کات در سیاتک ناچ هستیم و میبینیم که از قسمت خلف ستون خلفی تکه کوچکی کنده شده است.
در این کات، تکه مذکور بزرگتر شده ولی یک تکه بسیار بزرگتر و کمی ناواضح بدون اینکه به جایی متصل باشد یا منشا آن مشخص باشد ظاهر میشود.
در این کات مشخص میشود که قطعه آزاد، بزرگتر شده و قوس آن نشاندهنده اینست که حاوی سطح مفصلی است. به نظر میرسد این تکه استخوانی، در بین قطعه ای که از ستون خلفی جدا شده و باقیمانده ستون خلفی گیر کرده است.
در این کات میبینیم که قطعه مذکور کوچکتر میشود ولی قطعه جدا شده از ستون خلفی در حال بزرگتر شدن است. یک قطعه کوچک دیگر هم در لترال ستون خلفی در حال ظاهر شدن است.
در این کات قطعه بین ستون خلفی دیگر وجود ندارد ولی قطعه لترال بزرگتر شده است.
دو کات بالایی هنوز بالای استابولوم هستند و میبینیم که قطعه جدا شده از ستون خلفی مرتبا در حال بزرگتر شدن است.
در اینجا وارد سطح مفصلی استابولوم میشویم.
در این دو کات میبینیم که شکستگی هنوز محدود به ستون خلفی استابولوم است.
در این کات قطعه کوچک داخل کوتیلوئید فوسا را میبینیم.
در این کات که بتدریج تروکانتر بزرگ در حال ظاهر شدن است میبینیم که سطح جلویی سر فمور دیفکت دارد. قطعه کوچک داخل استابولوم همچنان دیده میشود و شکستگی هنور محدود به ستون خلفی است.
در این دو کات شکستگی همچنان محدود به ستون خلفی است و حتی به Quadrilateral plate هم نرفته است. جلوی سر فمور دیفکت دارد.
در این دو کات پایانی، شکستگی را همچنان محدود به ستون خلفی میبینیم. شکستگی در این دو کات وارد ایسکیوم شده است.جمع بندی کلی اینکه شکستگی، محدود به ستون خلفی استابولوم است و در بین قطعات شکسته شده قطعه ای بصورت آزاد قرار گرفته است. قطعه کوچک آزاد داخل استابولوم وجود دارد و جلوی سر فمور آسیب دیده است.
برای درک بهتری از تجسم سه بعدی شکستگی میتوان به بازسازی های سه بعدی پلویک دقت کرد. با کلیک بر تصاویر زیر میتوانید نمای بزرگتری از آنها را ببینید.
در این تصویر شکستگی ستون خلفی استابولوم به وضوح دیده میشود. خط شکستگی در بالا به داخل سیاتیک ناچ بزرگ گسترش پیدا کرده است. یک قطعه بزرگ استخوانی در سیاتیک ناچ دیده میشود. آسیب قدام سر فمور هم با کمی دقت مشخص است.
در این تصویر، که لگن را از نمای پشت نشان میدهد. شکستگی ستون خلفی دیده میشود که نوک محل شکستگی به داخل سیاتیک ناچ رفته و میتواند به عصب سیاتیک آسیب برساند. یک قطعه کوچک از لبه خلفی استابولوم شکسته شده است. و یک قطعه آزاد در سیاتیک ناچ دیده میشود.
در این نما جابجایی شدید ستون خلفی شکسته شده به سمت خلف را میبینیم بطوریکه قطعه آزاد در سیاتیک ناچ در گپ حاصل از شکستگی قرار گرفته است. شکستگی قسمت کوچکی از لب خلفی و شکسته شدن قدام سر فمور هم دیده میشود.
برای تجسم فضایی بهتر از این شکستگی دو فیلم با استفاده از تصاویر سه بعدی سی تی اسکن تهیه شده که میتوانید آنها را در زیر ببینید.
در این فیلم شكسته شدن ستون خلفی استابولوم به وضوح دیده میشود. تكه كوچكی در لبه خلفی استابولوم هم دچار شكستگی شده است. با دقت بیشتر مشاهده میشود كه در محل شكستگی ستون خلفی قطعات كوچكتری از استخوان هم از بدنه اصلی جدا شده اند.
در این فیلم كه فقط یك نیمه از لگن را نشان میدهد میتوان به خوبی هم سطح داخلی لگن و هم پشت ستون خلفی استابولوم را مشاهده كرد. شكستگی ستون خلفی استابولوم و كنده شدن قطعاتی كوچكتر هم از لبه خلفی و هم از دیگر قسمت ها در این فیلم دیده میشود.
بنابر رادیوگرافی و سی تی اسکن های به عمل آمده بیمار دچار یک شکستگی ستون خلفی استابولوم همراه با شکستگی قسمت کوچکی از لبه خلفی شده است. قسمتی از سطح مفصلی کاملا کنده شده و در داخل شکستگی قرار گرفته است. قدام سر فمور هم آسیب دیده است.
درمان
برای بیمار کشش اسکلتال گذاشته شد. هر بیمار با شکستگی در حفره استابولوم که نیاز به عمل جراحی داشته باشد از زمان تشخیص تا زمان جراحی استابولوم باید تحت کشش اسکلتال قرار گیرد. هدف از کشش، دور شدن سر فمور از استابولوم است تا به این وسیله آسیب بیشتری به سر فمور وارد نشود.
کشش همچنین موجب ریداکشن نسبی شکستگی در حفره استابولوم میشود. بهترین روش کشش اسکلتال در این بیماران از طریق پین دیستال فمور است. از طریق پین دیستال فمور میتوان کشش های قویتری نسبت به پین پرگزیمال تیبیا اعمال کرد.
اعمال کشش از طریق پین پرگزیمال تیبیا در بسیاری اوقات موجب فشار زیاد به مفصل زانو میشود و بیمار تا ماهها بعد از جراحی از درد زانو و محل پین پرگزیمال تیبیا احساس ناراحتی میکند. کشش پوستی جایی در مراقبت از شکستگی های حفره استابولوم ندارد.
تنها کمک کشش اسکلتال استفاده از آن در فاصله زمانی مراجعه بیمار به بیمارستان تا زمان جراحی است. کشش اسکلتال امروزه عملا جایی در درمان قطعی شکستگی های حفره استابولوم ندارد.
اگر بیمار نیاز به جراحی دارد باید جراحی شود و اگر نیاز ندارد، باید هر چه زودتر راه اندازی شود. استفاده طولانی مدت از کشش اسکلتال جز آسیب بیشتر، کمکی به بیمار نمیکند.
با توجه به جابجایی زیاد قطعات شکسته شده که بخصوص سطح Weight bearing استابولوم را درگیر کرده است بیمار اندیکاسیون جراحی دارد. اپروچ انتخابی برای شکستگی های ستون خلفی استابولوم اپروچ خلفی کوخر لانگن بک است.
در زیر رادیوگرافی های ژوده بعد از جراحی بیمار را میبینید. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.
همانطور که در این گرافی رخ دیده میشود شکستگی توسط دو پلاک بازسازی ۳.۵ فیکس شده است. یک پلاک ۴ سوراخه و یک پلاک ۷ سوراخه. پلاک هفت سوراخه در بالا توسط دو پیچ فیکس شده و در پایین هم با دو پیچ به ایسکیوم فیکس شده است.
در این نمای ابتوراتور، Curve پایین پلاک، بر روی ایسکیوم مشاهده میشود. امتدا پلاک تا روی ایسکیوم این امکان را به جراح میدهد تا بتواند اتصال پرقدرتی را بین پلاک و استخوان با استفاده از پیچ های بلند برقرار کند. پیچ سوراخ انتهایی کاملا بلند بوده و تا راموس ایسکیوپوبیک میرود.
در این نمای ایلیاک، پلاک ۴ سوراخه در ناحیه سیاتیک ناچ دیده میشود. در زیر کات های سی تی بیمار بعد از جراحی دیده میشوند. برای بررسی صحت ریداکشن شکستگی های حفره استابولوم بعد از جراحی انجام سی تی الزامی است.
رادیوگرافی ساده هیچوقت نمیتواند بطور دقیقی ریداکشن قطعات شکسته شده و موقعیت ایمپلنت ها را نشان دهد. در کات های زیر که از بالا به پایین مرتب شده اند وضعیت قطعات شکسته شده را با دقت میلیمتری میتوان ارزیابی کرد. همچنین میتوان از موقعیت ایمپلنت ها بخصوص پیچ ها مطمئن شد.
این کات بالاترین کات سی تی است. موقعیت Hardware در روی استخوان دیده میشود.
در دو کات بالایی ریداکشن قطعات شکسته شده در بالای استابولوم دیده میشود.
در دو کات بالا بتدریج وارد فضای مفصلی میشویم. وضعیت استابولوم شکسته شده در کات بالا با بزرگ نمایی بیشتر در تصویر پایین دیده میشود.
در تصویر بالا میتوان با دقت بیشتری ریداکشن شکستگی ستون خلفی را دید. قطعه آزادی که در سی تی قبل از جراحی در سیاتیک ناچ دیده میشد و در محل شکستگی ستون خلفی قرار گرفته و حاوی سطح مفصلی بود در این کات به خوبی دیده میشود.
این قطعه در واقع قسمتی از سطح مفصلی سوپریور پوستریور استابولوم بود که بعد از خارج شدن از بین قطعات ستون خلفی در محل اصلی خود قرار گرفت. در تصویر بالا این قطعه در زیر ایمپلنت ها و در سطح مفصلی دیده میشود.
در دو کات بالا وضعیت استابولوم در سطح مفصلی دیده میشود.
کات بالا سطح مفصلی را در محاذات Fovea centralis نشان میدهد.
قطعات ریز داخل مفصلی که منشا آنها عمدتا از خرد شدگی قسمتی از قدام سر فمور بود در حین جراحی با شستشو از استابولوم خارج شدند. به نظر میرسد آسیب قسمتی از قدام سر فمور به علت Impinge شدن آن ناحیه روی ستون خلفی استابولوم در حین تروما ایجاد شده است.
آخرین کات سی تی پایینترین قسمت سطح مفصلی ستون خلفی و همچنین موقعیت پیچ ها را در ایسکیوم نشان میدهد.
برای درک بهتری از تجسم سه بعدی شکستگی میتوان بازسازی های سه بعدی پلویک را مورد ارزیابی قرار داد. با کلیک بر تصاویر زیر میتوانید نمای بزرگتری از آنها را ببینید.
در تصویر بالا Quadrilateral plate و ستون خلفی استابولوم دیده میشوند. سر پیچ هایی که از اپروچ خلفی گذاشته شده اند از کورتکس داخلی لگن بیرون زده و دیده میشوند.
در تصویر بالا دو پلاک بازسازی روی کورتکس خلفی ستون خلفی استابولوم دیده میشوند.
پلاک چهار سوراخه به نوک شکستگی در محل سیاتیک ناچ نزدیک تر بوده و پلاک ۷ سوراخه به لبه استابولوم نزدیک تر است.
هر دو پلاک بصورت باترس بر روی شکستگی قرار گرفته اند.
در تصویر فوق که یک بازسازی سه بعدی از نمای ابتوراتور است Curve پلاک ۷ سوراخه و موقعیت و جهت پیچ های پایینی آن دیده میشوند.
در تصویر بالا موقعیت پیچ های بالایی پلاک ها و جهت آنها در بالای استابولوم دیده میشوند.
و در تصویر بالا سطح مفصلی استابولوم قابل دید و ارزیابی است.
بعد از جراحی نیازی به ادامه کشش اسکلتال نیست. بیمار بلافاصله بعد از جراحی حرکت پاسیو مفصل هیپ را شروع میکند و با دو عصای زیر بغل راه میرود. کف پای اندام تحتانی طرف شکسته شده تا شش هفته فقط زمین را لمس میکند. بعد از شش هفته بیمار Partial weight bearing میکند و بعد از سه ماه بدون عصا راه میرود.
برای تجسم فضایی بهتر از وضعیت شکستگی بعد از جراحی، دو فیلم با استفاده از سی تی اسکن سه بعدی تهیه شده که آنها را میتوانید در زیر ببینید.
در این فیلم مشاهده میشود كه شكستگی ها به توسط دو پلاك 4 و 7 سوراخ فیكس شده است. پلاك ها بر روی ستون و لب خلفی استابولوم قرار گرفته اند.
در این فیلم دو پلاك 4 و 7 سوراخه و پیچ هایی را كه برای فیكس كردن شكستگی ستون خلفی و لب خلفی استابولوم بكار رفته مشاهده میكنید. پایین ترین پیچ پلاك 7 سوراخه كاملا بلند بوده و در استخوان ایسكیوم محكم شده است.
شکستگی ستون و لب خلفی استابولوم. نمونه اول
بیمار مرد ۵۸ ساله ای است که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدیدی در ناحیه لگن شده است. بعد از تصادف توانایی راه رفتن را از دست داده و حرکات مفصل ران وی بشدت دردناک شده است.
به بیمارستان منتقل شده و در رادیوگرافی اولیه ای که از لگن بیمار به عمل آمده تشخیص شکستگی در حفره استابولوم داده شده است. بیمار جهت ادامه درمان به بیمارستان دوم منتقل شده است.
در بیمارستان دوم برای بررسی شکستگی بلافاصله از سی تی اسکن استفاده شده است.
بطور سنتی برای بررسی شکستگی های حفره استابولوم از سه نمای ژوده بصورت نمای رخ، نمای ابتوراتور و نمای ایلیاک استفاده میشود. این روش اولین بار در حدود چهل سال قبل به توسط دکتر ژوده و دکتر لتورنه از فرانسه معرفی شد. امروزه با داشتن دستگاه های سی تی اسکن قوی، در بیمارستان های تخصصی و ارجاعی به نظر نمیرسد نیازی به انجام این سه نما وجود داشته باشد.
با در نظر گرفتن اینکه بیمار مبتلا به شکستگی در حفره استابولوم در نهایت نیاز به سی تی اسکن خواهد داشت و اطلاعاتی که سی تی اسکن به پزشک میدهد بسیار فراتر از یک رادیوگرافی ساده است انجام رادیوگرافی های لگن بیش از یک نمای رخ توجیه پذیر نیست.
تهیه نماهای ایلیاک و ابتوراتور برای بیمار بسیار دردناک است در حالیکه انجام یک سی تی اسکن نه تنها برای بیمار قابل تحمل تر میباشد بلکه اطلاعات بیشتری را هم در اختیار قرار میدهد. به همین دلیل در مرکز ما از تهیه نماهای ژوده صرفنظر شده و تشخیص بر مبنای سی تی اسکن داده میشود.
در زیر نمای سه بعدی سی تی اسکن بیمار دیده میشود. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر میتوان نمای بزرگتری از آن را دید.
نمای بالا نشان میدهد که یک تکه از بالای استابولوم کنده شده است. پس با یک شکستگی لب خلفی مواجه هستیم. با دقت بیشتر متوجه میشویم که امتداد خط ایلیوایسکیال یعنی ستون خلفی هم شکسته است. پس بیمار شکستگی ستون خلفی هم دارد.
تکه کوچکی که از اسپاین ایسکیال کنده شده است نشانه ناپایداری ستون خلفی است. حرکت ستون خلفی به سمت عقب و پایین موجب کنده شدن تکه ای از نوک اسپاین ایسکیوم در محل اتصال لیگامان ساکرواسپاینوس شده است.
نمای بالا شکسته شدن ستون خلفی را نشان میدهد.
در نمای بالا که یک همی پلویس را نشان میدهد میتوان شکسته شدن ستون خلفی استابولوم را بهتر دید.
در زیر کات های آگزیال و کرونال سی تی اسکن دیده میشوند. دیدن این کات ها برای بررسی دقیق تر شکستگی الزامی است. دیدن نمای سه بعدی شکستگی تنها برای بدست آوردن یک دید کلی در مورد شکستگی خوب است ولی نمیتوان در یک نمای بازسازی شده سه بعدی لگن تمام جزئیات شکستگی را دید.
نرم افزار کامپیوتری که تصاویر را سه بعدی میکند تغییرات مختصری در لبه شکستگی ها ایجاد میکند که ممکن است موجب اشتباه در تشخیص شکستگی شود. پس دقت در کات های آگزیال و کرونال و ساژیتال الزامی است.
در زیر کات های آگزیال و کرونال سی تی اسکن دیده میشوند. کات ها بترتیب آناتومیک از بالا به پایین مرتب شده اند.
در کات بالا دیده میشود که قسمتی از پشت ستون خلفی لگن در بالاتر از استابولوم شکسته است.
کات های بالا نشان میدهند که قطعه شکسته شده هرچه پایین تر میرود بزرگتر میشود. یک قطعه دیگر هم همزمان در حال جدا شدن از ستون خلفی است.
با دنبال کردن کات ها به پایین مشاهده میشود که یکی از قطعات لب خلفی است و قطعه دیگر ستون خلفی میباشد. قطعه ای که در سمت لترال قرار گرفته لب خلفی است و قطعه مدیال تر ستون خلفی میباشد.
کات بالا خط شکستگی را در کف استابولوم نشان میدهد. این ادامه خط شکستگی ستون خلفی است.
کات بالا نشان دهنده ادامه خط شکستگی از راموس ایسکیوپوبیک است. شکسته شدن این استخوان نشان دهنده وجود شکستگی در ستون استابولوم است.
کات کرونال بالا شکستگی لب خلفی را در بالای استابولوم نشان میدهد.
با در نظر گرفتن تصاویر بالا به نظر میرسد بیمار ما دچار یک شکستگی لب خلفی همراه با شکسته شدن ستون خلفی استابولوم شده است.
برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی فیلمی از لگن بیمار تهیه شده که از تصاویر سی تی اسکن سه بعدی بیمار استفاده کرده است. این فیلم را میتواند در زیر ببینید.
در این فیلم دیده میشود كه یك قطعه از بالای لب خلفی استابولوم شكسته و به سمت پشت جابجا شده است. همچنین اگر از داخل لگن به ستون خلفی نگاه كنیم میتوانیم شكستگی آن را ببینیم.
درمان
شکستگی های لب خلفی و ستون خلفی که همراه با جابجایی هستند عموما نیاز به عمل جراحی دارند. پیشگیری از لخته شدن خون در وریدهای عمقی ساق در همه بیماران مبتلا به شکستگی استابولوم الزامی است.
از زمان ایجاد شکستگی باید با داروهای ضد انعقادی و ساق بندهای بادی که فشار آنها دائما کم و زیاد میشوند استفاده کرد. اندام تحتانی بیمار در طرف شکستگی باید از زمان شکستگی تا موقع عمل جراحی تحت کشش اسکلتال قرار گیرد.
بهترین زمان برای انجام جراحی در شکستگی های حفره استابولوم چند روز بعد از شکستگی است. بیمار در روز سوم بعد از شکستگی تحت عمل جراحی قرار گرفت.
شکستگی های لب و ستون خلفی استابولوم با اپروچ خلفی کوخرلانگن بک جراحی میشوند. در این بیمار برای فیکس کردن شکستگی ستون خلفی از یک پلاک بازسازی ۳.۵ و برای فیکس کردن شکستگی لب خلفی از پلاک بلندتر دیگری استفاده شد.
در زیر نماهای آگزیال و کرونال سی تی اسکن بیمار بعد از جراحی دیده میشوند. بررسی لگن بعد از جراحی به توسط تنها یک رادیوگرافی ساده لگن کافی نیست. رادیوگرافی ساده لگن دقت کافی در بررسی دقت جااندازی و بررسی محل پیچ ها را ندارد.
در یک رادیوگرافی ساده ممکن است جابجایی تا یک سانتیمتر هم دیده نشود در حالیکه جابجایی در حد سه میلیمتر میتواند موجب اختلال در بیومکانیک مفصل ران و بروز آرتروز زودرس شود.
با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر میتوان نمای بزرگتری از آن را دید.
در کات های بالا جااندازی قطعات شکسته شده و محل قرار گرفتن پیچ و پلاک ها دیده میشوند. بازسازی سه بعدی سی تی اسکن میتواند نمای بهتری را در اختیار بگذارد. در زیر بازسازی های سه بعدی لگن دیده میشوند.
در نماهای بالا دیده میشود که برای تثبیت شکستگی از دو پلاک استفاده شده است. نوک پیچ ها در نمای داخل لگن دیده میشوند که حدود یکی دو میلیمتر خارج شده اند. در نمای رادیولوسنت مسیر پیچ های بکار رفته شده دیده میشوند. مشاهده میشود که دو پیچ بلند در ایسکیوم گیر و قدرت اتصال بسیار زیادی را در اختیار پلاک قرار میدهد.
نماهای بازسازی شده بالا یک همی پلویس را نشان میدهند. با بررسی هر نما میتوان اطلاعات زیادی را راجع به دقت اندازی در داخل استابولوم و سطح خلفی آن بدست آورد.
برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی های بیمار، فیلم هایی از لگن وی بعد از جراحی تهیه شده که از تصاویر سی تی اسکن سه بعدی استفاده کرده است. این فیلم ها را میتواند در مقاله های زیر ببینید.
در این فیلم دیده میشود كه شكستگی های ستون و لب خلفی جااندازی شده اند. برای فیكس كردن شكستگی ستون خلفی، از یك پلاك بازسازی 6 سوراخه استفاده شده است. شكستگی لب خلفی با یك پلاك 8 سوراخه در نزدیكی لبه فیكس شده. در داخل لگن سر پیچ ها را كه حدود یكی دو میلیمتر بیرون زده اند میتواند ببینید.
در این فیلم دیده میشود كه برای فیكس كردن شكستگی ها از دو پلاك كوتاه و بلند استفاده شده است. هر پلاك در بالا و پایین به توسط دو پیچ به استخوان فیكس شده است. پلاك بلندتر كه روی لبه خلفی قرار دارد با پیچ های بلندی به استخوان ایسكیوم متصل شده است.
در این فیلم یك نیمه از لگن بیمار دیده میشود. با دو پلاك بر روی ستون و لب خلفی، شكستگی ها فیكس و ثابت شده اند. میتوان درون حفره استابولوم را دید. جااندازی شكستگی ها موجب شده تا سطح درونی حفره استابولوم كاملا صاف و یكنواخت شود.
در این فیلم یك نیمه لگن بصورت شفاف و از نزدیك دیده میشود. مشاهده میگردد كه دو پلاك بلند و كوتاه بر روی ستون و لبه خلفی استابولوم كار گذاشته شده است. هر پلاك در بالا و پایین با دو پیج به استخوان متصل شده. پلاك بلندتر در پایین به توسط دو پیچ بلند به استخوان ایسكیوم متصل شده است.
در این فیلم میتوان درون حفره استابولوم را به خوبی مشاهده كرد. شكستگی ستون و لب خلفی بیمار جااندازی و فیكس شده و در نتیجه سطح مفصلی كاملا یكنواخت و صافی برای بیمار بوجود آمده است.
شکستگی ستون و لب خلفی استابولوم. نمونه دوم
بیمار مورد نظر مرد ۳۲ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده و توانایی راه رفتن را از دست داده است. در بدو ورود به بیمارستان فشار خون پایین داشته که با تزریق کریستالوئید فشار خون به حد نرمال بر میگردد.
ساق راست زخم سطحی داشته که بخیه شده است. در رادیوگرافی که از ناحیه لگن به عمل آمده شکستگی در حفره استابولوم دیده شده و بیمار به سرویس ارتوپدی منتقل شده است. در معاینه پارزی و هیپوستزی در محدوده عصب پرونئال داشته است.
سه ویو ژوده برای بیمار تهیه شده که در زیر آنها را مشاهده میکنید. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر میتوان تصویر بزرگتر آن را دید.
در این ویو رخ، اولین نکته پاتولوژیک که به نظر میرسد دانسیته استخوانی در بالای استابولوم چپ است. این قطعه در یک بوردر خود که دانسیته بیشتری دارد مقعر است و این نکته نشان میدهد که قطعه در واقع قسمتی از لبه خلفی استابولوم است.
سر فمور در داخل حفره استابولوم Congruent است. به نظر میرسد سایه لبه خلفی استابولوم دیفکت دارد که میتواند بر اثر جدا شدن قطعه مورد نظر باشد. خطوط ایلیوایسکیال و ایلیوپکتینئال و Tear drop سالم هستند.
البته بنظر میرسد در سیاتیک ناچ بزرگ سمت چپ کمی عدم تقارن و جابجایی وجود دارد. فوسای ابتوراتور سالم به نظر میرسد.
در این ویو ایلیاک بجز قطعه جابجا شده بالای استابولوم، خط ایلیوایسکیال شکسته شده و خط شکستگی به بالای سیاتیک ناچ بزرگ رفته است. ستون خلفی جابجایی دارد. در چنین مواردی که جابجایی زیاد ستون خلفی در سیاتیک ناچ بزرگ وجود دارد خطر آسیب عصب سیاتیک و صدمه به نورووازکولر سوپریور گلوتئال وجود دارد.
در این ویو ابتوراتور قطعه شکسته و جابجا شده بالای استابولوم بهتر دیده میشود. خط ایلیوپکتینئال و حفره ابتوراتور سالم هستند. در لبه خلفی استابولوم به نظر میرسد قطعه دیگری هم بصورت شکسته شده وجود دارد.
تا این مرحله نکات مثبتی که میتواند به تشخیص کمک کند قطعه جابجا شده لب خلفی و شکسته شدن خط ایلیوایسکیال و سالم بودن خط ایلیوپکتینال است.
شکسته بودن خط ایلیوایسکیال و سالم بودن خط ایلیوپکتینئال نشان دهنده شکستگی ستون خلفی است و چون در رادیوگرافی ها قطعه جابجا شده لب خلفی هم دیده شده است پس قاعدتا باید با یک شکستگی ستون خلفی هماه با شکسته شدن لب خلفی استابولوم مواجه باشیم.
قدم بعدی تهیه سی تی اسکن از بیمار است. نکته مهم در بررسی کاتهای آگزیال سی تی اسکن دیدن همه آنها بصورت سریال و از بالا به پایین است. تکیه به یک یا تعداد معدودی کات آگزیال در بسیاری اوقات موجب خطای تشخیص میشود.
در زیر تعدای از کاتهای سی تی این بیمار که از بالا به پایین مرتب شده اند دیده میشوند.
این کات از بالای سیاتیک ناچ بزرگ عبور کرده است چون همانطور که میبینیم ساکروم به ستون استابولوم متصل نیست. در این کات شکستگی دیده نمیشود. تا اینجا میتوانیم مطمئن باشیم که حداقل ستون قدامی استابولوم در قسمت های بالا سالم است.
در این کان قطعه کوچکی از خلف ستون خلفی کنده شده است.
در این کات قطعه در حال بزرگ شدن است. این قطعه احتمالا میتواند به علت یک شکستگی ستون خلفی ایجاد شده باشد.
در این کات شکستگی ستون خلفی در حال بزرگ شدن است و در کنار خارجی آن یک قطعه کوچکتر هم جدا شده است. به نظر میرسد یک تراشه کوچک هم بصورت جداگانه در خلف ستون خلفی تشکیل شده است.
در این کات میبینیم شکستگی ستون خلفی باز هم بزرگتر شده است. قطعه کوچک چسبیده به آن که در کات قبلی بود در این کات دیده نمیشود که احتمالا نشان میدهد قطعه کوچک شکستگی بوده که اندازه بزرگی نداشته است. تراشه باریکی که در کات قبلی در خلف ستون خلفی دیده میشد در این کات بزرگتر شده است.
این اولین کاتی است که به داخل استابولوم رفته است. شکستگی ستون خلفی به کوادری لترال پلیت رفته است. شکستگی جداگانه در سمت راست که حالا به نظر میرسد هویتی دارد و احتمالا شکستگی لب خلفی استابولوم است بزرگتر شده و جابجایی زیادی دارد.
شکستگی لب خلفی کوچکتر شده ولی دو تکه کوچکتر شکستگی در جلو و عقب دیده میشوند.
تکه های ذکر شده بزرگتر شده اند.
تکه پشتی بزرگتر و جلویی کوچکتر شده است. به نظر میرسد تکه پشتی یک شکستگی جداگانه لبه خلفی است.
از شکستگی لبه خلفی اولی تنها قسمت بسیار کوچکی باقی مانده ولی از شکستگی دوم قطعه بزرگتری باقی مانده که محل واقعی خود را در خلف استابولوم نشان میدهد.شکستگی ستون خلفی در کوتیلوئید فوسا و با جابجایی اندک دیده میشود.
شکستگی لبه خلفی و ستون خلفی با جابجایی کمتر دیده میشوند.
در سه کات بالا که از محدوده تروکانتر بزرگ عبورکرده اند و به این معنی است که در پایین استابولوم قرار داریم، شکستگی لب خلفی بتدریج محو میشود. شکستگی ستون خلفی هم تقریبا دیده نمیشود ولی شکستگی کوچک دیگری در لبه قدامی استابولوم قابل مشاهده است.
تصاویر پایین بصورت سه بعدی تهیه شده اند و تصور فضایی بهتری را از شکستگی به ما میدهند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن در دسترس شما قرار میگیرد.
در این ویو که از پشت به استابولوم نگاه میکند شکستگی ستون خلفی استابولوم به وضوح دیده میشود. این شکستگی در بالا به سیاتیک ناچ بزرگ رسیده است. دو تکه بزرگ شکسته شده از لبه خلفی استابولوم هم دیده میشوند.
با دقت بیشتر به نظر میرسد تکه کوچکی از سطح مفصلی استابولوم در زیر ستون خلفی و قطعه پایینی لب خلفی دچار شکستگی شده و کمی جابجایی دارد.
در این ویو جابجایی زیاد قطعه لب خلفی دیده میشود. همچنین شکستگی کوچکی در لبه قدامی استابولوم هم وجود دارد.
در این ویو که از داخل به درون حفره لگن نگاه میکند شکستگی ستون خلفی استابولوم که کوادری لترال پلیت را کاملا درگیر کرده است مشاهده میشود. سه تصویر پایین بازسازی سه بعدی لگن ولی بصورت شفاف است. این نوع بازسازی در واقع تصویر راددیوگرافی ساده را شبیه سازی میکند. سه ویو ژوده در زیر شبیه سازی شده است.
ویو رخ که شکستگی لبه خلفی را نشان میدهد.
ویو ایلیاک که شکستگی خط ایلیوایسکیال را نشان میدهد.
و ویو ابتوراتور که سالم بودن خط ایلیوپکتینئال را نشان میدهد.
برای بدست آوردن دید بهتری از شکل شکستگی ها دو فیلم از لگن بیمار تهیه شده که میتوانید آنها را در زیر پیدا کنید.
در این فیلم دیده میشود كه ستون خلفی استابولوم كاملا شكسته و جابجا شده است. همچنین دو قطعه از لب خلفی استابولوم هم دچار شكستگی همراه با جابجایی شدید شده اند. قطعه كوچكی از لبه جلویی استابولوم هم شكسته است.
در این فیلم شكسته شدن ستون خلفی و لب خلفی استابولوم دیده میشود. لب خلفی استابولوم كاملا جابجا شده و به سمت بیرون و بالا حركت كرده است.
درمان
مسلما شکستگی با این حد از جابجایی و در گیر کردن سطح Weight bearing استابولوم نیاز به عمل جراحی دارد. باید به این نکته توجه داشت که امروزه تمام شکستگی های حفره استابولوم اندیکاسیون فیکساسیون دارند مگر خلاف آن ثابت شود یعنی در موارد خاصی ممکن است تصمیم به درمان غیر جراحی گرفته شود.
جابجایی بیش از ۳ میلیمتر در سطح Weight bearing استابولوم از اندیکاسیون های جراحی است. دقت کنیم که سه میلیمتر یعنی وقتی که یک خط شکستگی در رادیوگرافی معمولی دیده میشود. اشتباه رایج اینست که در رادیوگرافی ها، اندازه ها معمولا کمتر از حدی که هستند تصور میشوند مثلا یک جابجایی یک سانتیمتری ممکن است چند میلیمتر به حساب بیاید.
فیکساسیون شکستگی های ستون خلفی و شکستگی های لبه خلفی استابولوم از طریق اپروچ کوخر لانگن بک صورت میگیرد. بیمار از طریق این اپروچ جراحی شده و برای فیکسیشن از دو پلاک بازسازی ۳.۵ در دو طول متفاوت استفاده شد.
پلاک چهار سوراخه که کمی در خلف تر و نزدیک سیاتیک ناچ قرار گرفته است ستون خلفی استابولوم را تثبیت میکند و پلاک هفت سوراخه بلندتر که کمی در جلوتر و نزدیک لبه استابولوم قرار گرفته است شکستگی های لبه خلفی را فیکس کرده است. این پلاک بلند، در تثبیت شکستگی ستون خلفی هم کمک میکند.
رادیوگرافی های ساده بعد از جراحی بیمار در زیر مشاهده میشود. با کلیک کردن بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن در دسترس شما قرار میگیرد.
از طریق دو سوراخ پایین پلاک هفت سوراخه، دو پیچ بلند در ایسکیوم گذاشته شده است. هر چه طول این پیچ ها بلندتر باشد محکم تر پلاک را به استخوان فیکس میکند. پلاک در بالا هم با دو پیچ به سیاتیک باترس فیکس شده است.
در این ویو ابتوراتور انحنای پلاک بلندتر دیده میشود. انحنای پایینی در گروو بین ستون خلفی و ایسکیم میخوابد و انحنای بالایی بر روی ایلیوم است.
پلاک بلندتر در بالا با دو پیچ و در پایین با دو پیچ فیکس شده است. اگر پلاک کاملا روی قطعات لبه خلفی باترس شود نیازی به استفاده از پیچ لگ بر روی قطعات لبه نیست. در این ویو ایلیاک محل هر دو پلاک ۴ و ۷ سوراخه نسبت به استابولوم دیده میشود.
برای بررسی دقت ریداکشن و بررسی وضعیت پیچ ها نسبت به مفصل بعد از جراحی باید از سی تی اسکن استفاده کرد. رادیوگرافی ساده هیچگاه نمیتواند دقت ریداکشن را به تصویر بکشد.
گاهی اوقات جابجایی های حتی تا یک سانتیمتر هم ممکن است در ویو خاصی دیده نشود. در زیر کاتهای آگزیال سی تی بیمار بعد از جراحی نشان داده شده است. کاتها از بالای لگن به سمت پایین مرتب شده است.
اولین کات پلاک را در سطح خلفی ستون خلفی نشان میدهد.
در این کات پایینتر، پلاک خلفی و پیچ های بالایی پلاک دیگر دیده میشوند.
هنوز در بالای استابولوم هستیم. خط شکستگی در جلوی پلاک دیده میشود.
در این کات در بالاترین قسمت استابولوم هستیم. دو پلاک دیده میشوند. خط شکستگی ستون خلفی به زحمت دیده میشود.
در این کات پلاک روی شکستگی لب خلفی دیده میشود.
در سه کات بالا ریداکشن قطعه لب خلفی و ستون خلفی دیده میشود. پلاک روی قطعات لبه هستند.
در دو کات بالا دیده میشود که شکستگی ستون خلفی که اکنون در حد کوادری لترال پلیت است ردیوس بوده و پلاک لبه استابولوم، قطعه لبه را باترس کرده است.
در این دو کات شکستگی با جابجایی کم لبه قدامی دیده میشود. به این شکستگی اپروچ نشد چون در پایداری مفصل هیپ تاثیر نداشت و Congruity مفصل هم بهم نخورده بود. با دقت به تصاویر بازسازی شده سه بعدی بعد از عمل جراحی بهتر میتوان تجسم فضایی از ریداکشن و پلاک ها داشت. با کلیک بر روی تصاویر، نمای بزرگتر آنها را میتوان دید.
در این ویو دیده میشود که پلاک خلفی تا حد امکان در خلف ستون خلفی گذاشته شده و پلاک جلویی تا حد امکان نزدیک لبه استابولوم گذاشته شده است. پلاک با ید طوری بر روی قطعات لبه خلفی قرار گیرد که از وسط آنها عبور کرده و بتواند نیروی موثری بر روی آنها وارد کرد، سر جای خود آنها را باترس کند.
در این ویو لگن از سمت داخل دیده میشود. سر پیچ ها از کورتکس داخلی بیرون زده است.
در ویو بالا لبه خلفی استابولوم و باترس شدن آن را بهتر میتوان دید.
در زیر میتوان دو فیلم از لگن بیمار بعد از جراحی را مشاهده کرد. این فیلم ها با استفاده از تصاویر سی تی اسکن سه یعدی تهیه شده اند.
در این فیلم دیده میشود كه شكستگی ستون خلفی استابولوم به توسط یك پلاك بازسازی كوتاه و شكستگی لب خلفی به توسط یك پلاك بلندتر تثبیت شده است. پلاك روی لب خلفی باید تا حد امكان نزدیك به لبه باشد.
در این فیلم دیده میشود كه پلاك بازسازی بلندی بر روی لبه خلف استابولوم كار گذاشته شده است. پیچ های بلندی كه در ایسكیوم قرار دارند میتوانند پلاك را به خوبی به ستون خلفی متصل كنند. مسیر پیچ ها در هر دو پلاك به وضوح دیده میشوند.
شکستگی ستون و لب خلفی استابولوم. نمونه سوم
بیمار مرد ۳۳ ساله ایست که بدنبال سقوط از ارتفاع دچار درد شدید لگن شده و توانایی راه رفتن را از دست داده است. در هنگام مراجعه به بیمارستان اولیه از لحاظ همودینامیک مشکلی نداشته است.
درد ساعد چپ و اختلال حسی در پای راست داشته و در رادیوگرافی به عمل آمده شکستگی ساعد چپ و دررفتگی هیپ راست مشاهده شده است. جااندازی بسته دررفتگی هیپ انجام شده و بیمار جهت انجام ادامه درمان به بیمارستان دوم اعزام شده است.
در رادیوگرافی های سه گانه لگن که از بیمار به عمل آمد شکستگی در حفره استابولوم مشخص شد. رادیوگرافی اولیه بیمار و سه رادیوگرافی ژوده در زیر دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.
در رادیوگرافی رخ بالا دررفتگی در هیپ راست همراه با قطعات متعدد شکسته شده در بالا و پایین مفصل دیده میشود. خط ایلیوپکتینئال دست نخورده ولی به نظر میرسد خط ایلیوایسکیال شکسته شده است.
نمای بالا رادیوگرافی رخ لگن بیمار بعد از جااندازی بسته است. سر فمور در داخل استابولوم ردیوس شده ولی قطعات شکستگی در بالا و پایین استابولوم دیده میشوند. خطوط ایلیوایسکیال و ایلیوپکتینئال به نظر سالم میایند. فاصله سر فمور تا tear drop در طرف آسیب دیده زیاد شده و به نظر میرسد قطعاتی در داخل مفصل هیپ وجود دارند.
در ویو ایلیاک بالا، بال ایلیاک سالم است. به نظر میرسد در ناحیه سیاتیک ناچ نامنظمی هایی وجود دارد پس سلامت خط ایلیوایسکیال مشخص نیست. لبه قدامی استابولوم سالم است. دام استابولوم مشکل خاصی ندارد.
در ویو ابتوراتور که در بالا دیده میشود خط ایلیوپکتینئال و حفره ابتوراتور سالم هستند. قطعه شکسته شده در پشت استابولوم دیده میشود.
تا اینجا اطلاعات مثبتی که از رادیوگرافی های بیمار به دست آمده است نشانه آسیب خط ایلیوایسکیال یعنی آسیب ستون خلفی است. همچنین وجود قطعات متعدد شکسته شده در پشت و داخل استابولوم میتواند نشان دهنده شکستگی خرد شده لب خلفی استابولوم باشد.
هیچ مطالعه لگنی بدون بررسی سی تی اسکن کامل نیست. در زیر کات های کلیدی سی تی اسکن بیمار را میتوانید مشاهده کنید. یک بررسی کامل سی تی اسکن لگن به معنی دیدن و بررسی تمام کاتها از بالا به پایین است.
هیچگاه نمیتوان تنها با دیدن یک کات تشخیص درستی از شکستگی در ناحیه لگن را مطرح کرد. تنها در این صورت است که جراح میتواند یک نمای سه بعدی از شکستگی را در ذهن خود مجسم کند. در زیر تعدادی از کات های کلیدی سی تی اسکن بیمار نشان داده شده است.
کات بالا از ناحیه بالای سیاتیک ناچ گرفته شده است. در پشت قطعه کوچکی دیده میشود.
در کات بالا قطعه خلفی بزرگتر شده است.
در این کات دیفکت ستون خلفی که قطعه از آن جدا شده است دیده میشود. پس قطعه جدا شده به سمت بالا جابجا شده است. قطعه کوچک دیگری هم در خلف دیده میشود.
در این کات که از بالاترین قسمت استابولوم عبور کرد است به نظر میرسد قطعه بزرگ قسمتی از لب خلفی استابولوم است و قطعه کوچکتر در حال بزرگتر شدن است.
در این کات دیده میشود که قطعه کوچکتر در واقع فسمتی از ستون خلفی استابولوم است.
در کاتهای بالا دیده میشود که بر اثر جدا شدن قطعات ذکر شده از لب و ستون خلفی استابولوم دیفکت بزرگی در ستون خلفی بوجود آمده است. قطعات شکسته شده در کوتیلوئید فوسای استابولوم دیده میشوند.
سه کات بالا نشان میدهند که شکستگی های لب و ستون خلفی تا پایین ترین قسمت های استابولوم هم کشیده شده اند.
و در دو کات بالا دیده میشود که خط شکستگی تا قسمت های پایین ایسکیوم کشیده شده است.
برای درک بهتری از تجسم سه بعدی شکستگی میتوان به بازسازی های سه بعدی پلویک که در زیر نشان داده شده اند دقت کرد. با کلیک بر تصاویر زیر میتوانید نمای بزرگتری از آنها را ببینید.
در تصویر بالا دو قطعه بزرگ را که از ستون خلفی استابولوم راست جدا شد میبینیم.
در تصویر بالا دیده میشود که قطعه سمت چپ حاوی قسمتی از ایسکیال اسپاین است یعنی لبه خلفی ستون خلفی را جدا کرده است.
در این تصویر کشیده شدن خط شکستگی به ایسکیوم دیده میشود.
و در این تصویر دیده میشود که دو قطعه عمده جدا شده از لب و ستون خلفی استابولوم در دو جهت مخالف از یکدیگر فاصله گرفته اند.
با در نظر گرفتن تصاویر بالا به نظر میرسد بیمار دچار یک شکستگی لب خلفی همراه با ستون خلفی استابولوم شده و قطعاتی از شکستگی در درون مفصل گیر کرده اند.
برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلمی از استخوان لگن بیمار با استفاده از تصاویر بازسازی شده سی تی اسکن سه بعدی وی تهیه شده است که میتوانید آن را در زیر مشاهده کنید.
در این فیلم میتوان قسمت پشت استابولوم را مشاهده كرد. قطعه بزرگی از ستون خلفی و قطعه بزرگی از لب خلفی دچار شگستگی شده و قطعات جابجایی زیادی پیدا كرده اند.
درمان
در بیمارستان اولیه بعد از جااندازی بسته دررفتگی هیپ برای بیمار پین پرگزیمال تیبیا برای کشش اسکلتال گذاشته شده بود و در بیمارستان دوم هم از بدو ورود کشش اسکلتال اعمال شد. البته تنها کمک کشش اسکلتال استفاده از آن در فاصله زمانی مراجعه بیمار به بیمارستان تا زمان جراحی است.
کشش اسکلتال امروزه عملا جایی در درمان قطعی شکستگی های حفره استابولوم ندارد. اگر بیمار نیاز به جراحی دارد باید جراحی شود و اگر نیاز ندارد، باید هر چه زودتر راه اندازی شود. استفاده طولانی مدت از کشش اسکلتال جز آسیب بیشتر، کمکی به بیمار نمیکند.
با توجه به جابجایی زیاد قطعات شکسته شده که بخصوص سطح خلفی و همچنین سطح Weight bearing استابولوم را درگیر کرده است بیمار اندیکاسیون جراحی دارد. اپروچ انتخابی برای شکستگی های ستون خلفی و لب خلفی استابولوم اپروچ خلفی کوخر لانگن بک است.
در زیر رادیوگرافی های ژوده بعد از جراحی بیمار را میبینید. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.
در ویو رخ بالا دیده میشود که برای فیکسیشن شکستگی ها از دو پلاک بازسازی ۷ سوراخه ۳.۵ استفاده شده است.
ویو ابتوراتور بالا مسیر پیچ های پایینی پلاک ها در ایسکیوم را نشان میدهد.
و ویو ایلیاک بالا نشان میدهد که هر پلاک در بالا با دو پیچ خود را به Intact ilium و در پایین هم با دو پیچ به ایسکیوم متصل کرده است.
در زیر کات های سی تی بیمار بعد از جراحی دیده میشوند. برای بررسی صحت ریداکشن شکستگی های حفره استابولوم بعد از جراحی، انجام سی تی الزامی است. رادیوگرافی ساده هیچوقت نمیتواند بطور دقیقی ریداکشن قطعات شکسته شده و موقعیت ایمپلنت ها را نشان دهد.
در کات های زیر که از بالا به پایین مرتب شده اند وضعیت قطعات شکسته شده را میتوان ارزیابی کرد. همچنین میتوان از موقعیت ایمپلنت ها بخصوص پیچ ها نسبت به مفصل مطمئن شد.
دو کات بالا از بالای استابولوم گذشته اند و هر دو آنها ریداکشن قطعات خلف را در آن ناحیه نشان میدهند.
کات های بالا هم که از لحاظ آناتومیک از بالا به پایین مرتب شده اند ریداکشن هر دو قطعه ستون خلفی و لب خلفی و همچنین وضعیت قرار گرفتن پیچ ها را نشان میدهند.
برای درک بهتری از تجسم سه بعدی شکستگی میتوان بازسازی های سه بعدی پلویک را مورد ارزیابی قرار داد. با کلیک بر تصاویر زیر میتوانید نمای بزرگتری از آنها را ببینید.
در دو تصویر بالا نشان داده شده است که از دو پلاک برای ریداکشن قطعات استفاده شده است. یک پلاک که در قسمت عقب تر قرار گرفته و وظیفه آن حفظ ریداکشن قطعه ستون خلفی است و پلاک دوم که در جلوتر قرار گرفته و قطعه شکسته شده لب خلفی را در محل خود باترس میکند.
در تصویر بالا ریداکشن قطعه ستون خلفی از ویو داخل لگنی دیده میشود.
برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلمی هایی از استخوان لگن بیمار با استفاده از تصاویر بازسازی شده سی تی اسکن سه بعدی وی تهیه شده است که میتوانید آنها را در زیر مشاهده کنید.
در این فیلم میتوان دید كه شكستگی ستون و لب خلفی بیمار به توسط دو پلاك بازسازی فیكس شده است. یك پلاك بر روی ستون خلفی و دیگری بر روی لب خلفی قرار گرفته است.
در این فیلم میتوان دید كه از دو پلاك بازسازی بلند برای فیكس كردن شكستگی ستون و لب خلفی استابولوم استفاده شده است. پلاك ها در بالا با دو پیچ و در پایین هم با دو پیچ به ستون خلفی فیكس شده اند. پیچ های پایینی كه در استخوان ایسكیوم قرار گرفته اند به قدر كافی بلند هستند تا بتوانند گیر محكمی ار بین پلاك و استخوان ایجاد كنند.