دررفتگی لگن به معنای خارج شدن سر استخوان ران از حفره استابولوم لگن است.
لگن مفاصل دیگری هم دارد که ممکن است دربروند ولی چون مهمترین مفصل لگن مفصل ران است معمولا بجای دررفتگی مفصل ران یا دررفتگی هیپ لفظ دررفتگی لگن را بکار میبرند.
در مورد دررفتگی مادرزادی در ناحیه مفصل ران در مقاله های دیگر مفصلا بحث شده و در اینجا بیشتر در مورد دررفتگی های غیر مادرزادی صحبت میشود که مهمترین آنها دررفتگی لگن بدنبال ضربه و تروما است.
آناتومی کاربردی لگن و مفصل ران
میدانیم که مفصل ران از کنار هم قرار گرفتن دو استخوان درست شده است. در قسمت بالا، یک حفره یا کاسه که به آن استابولوم Acetabulum میگویند و در قسمت پایین یک گوی یا کره که در درون کاسه قرار گرفته و به آن سر استخوان ران میگویند.
دررفتگی لگن به وضعیتی میگویند که در آن سر استخوان ران از حفره استابولوم ( که جزئی از لگن است) خارج شده است.
در حین دررفتگی مفصل ران، سر استخوان ران ممکن است به جلو (قدام) یا پشت (خلف) حفره استابولوم جابجا شده و تغییر مکان بدهد. در نود درصد مواقع سر استخوان ران به پشت حفره استابولوم میرود که به آن در رفتگی پشتی یا دررفتگی خلفی مفصل ران میگویند.
برای خارج شدن سر استخوان ران از درون حفره استابولوم نیروی زیادی لازم است. بنابراین دررفتگی مفصل لگن بر اثر ضربات بسیار شدید به اندام تحتانی مانند سقوط از ارتفاع یا تصادفات اتومبیل ایجاد شده و در جوانان بیشتر دیده میشود.
مکانیسم دررفتگی لگن
همان طور که گفته شد شکل مفصل ران بصورت گوی و کره است. این شکل خاص دو خاصیت دارد
یکی اینکه شکل گوی و کاسه ای مفصل ران به آن اجازه میدهد تا در جهات مختلف حرکت کند. مفصل ران یکی از مفاصل بدن است که دامنه حرکتی زیادی داشته و در بسیاری جهت ها به راحتی حرکت میکند.
دیگر اینکه چون عمق کاسه زیاد بوده و کاملا دور سر استخوان ران را گرفته است مفصل ران پایداری زیادی دارد و به راحتی در نمیرود.
به همین علت است که باید نیروی بسیار زیادی به مفصل ران وارد شود تا بتواند دررفتگی لگن ایجاد کند. این نیرو معمولا در حین تصادف اتومبیل یا سقوط از ارتفاع به مفصل وارد میشود.
شایعترین علت دررفتگی خلفی یا پشتی لگن، تصادف اتومبیل است. مکانیسم دررفتگی معمولا به این صورت است که اتومبیل در حال حرکت به شدت از جلو به مانعی برخورد کرده و متوقف میشود.
بدنبال برخورد، سرنشین جلوی اتومبیل با سرعت به طرف جلو پرتاب شده و با برخورد زانوی وی به داشبورد اتومبیل، نیروی زیادی به زانو و در امتداد استخوان ران به آن وارد میشود که موجب میگردد سر استخوان ران به پشت حرکت کرده و از مفصل خارج شود.
اگر در حین دررفتگی لگن، زانوها به هم نزدیک باشند دررفتگی خالص ایجاد میشود ولی اگر زانوها از هم دور باشند سر استخوان ران در حین بیرون آمدن از پشت حفره استابولوم ممکن است تکه ای از لبه پشتی استابولوم را هم بشکند و با خود جابجا کند.
به این وضعیت شکستگی- در رفتگی Fracture- dislocation مفصل ران میگویند چون همراه با دررفتگی لگن، شکستگی هم ایجاد شده است.
بستن کمربند ایمنی با ممانعت از به جلو آمدن فرد در حین تصادف میتواند مانع از ضربه داشبورد به زانو و در نتیجه مانع از وقوع دررفتگی لگن شود. از زمانی که سرنشینان جلوی اتومبیل ها دقت بیشتری در بستن کمربند ایمنی میکنند تعداد دررفتگی مفصل ران بدنبال تصادف کمتر شده است.
سقوط از ارتفاع مثل افتادن از نردبان یا حوادث حین کار هم میتوانند علت دیگر دررفتگی لگن باشد.
به علت اینکه حوادثی که موجب دررفتگی مفصل ران میشوند بسیار شدید و پر انرژی هستند در بسیاری از این دررفتگی ها به بیمار آسیب های دیگری نیز وارد شده است. شایعترین این آسیب ها عبارتند از شکستگی ساق، شکستگی در ناحیه لگن، شکستگی کشکک یا آسیب به سر.
در رفتگی قدامی لگن معمولا در اثر سقوط از بلندی ایجاد میشود. در این در رفتگی موقعی که ضربه به مفصل ران وارد میشود مفصل در حالت باز (اکستنشن) و چرخش خارجی قرار دارد.
توضیح اینکه باز بودن مفصل مثل موقعی است که فرد سر پا ایستاده است و خم شدن مفصل مانند موقعی است که فرد نشسته است. چرخش خارجی مفصل ران مانند موقعی است که فرد سر پا ایستاده و پاشنه های خود را به یکدیگر چسبانده و پنجه هر دو پا را از هم دور میکند.
علائم دررفتگی مفصل ران چیست
مهمترین علائمی که بعد از دررفتگی مفصل ران بدنیال ضربه ایجاد میشود درد مفصل ران، تغییر شکل در وضعیت اندام تحتانی و آسیب احتمالی عصب سیاتیک است. همچنین ممکن است همراه با دررفتگی مفصل، شکستگی استخوان ران هم ایجاد شده باشد.
دردناک شدن لگن
مهمترین علامت دررفتگی لگن درد است. بدنبال این دررفتگی، ناحیه لگن بیمار بشدت دردناک بوده و وی قادر به حرکت دادن مفصل و حرکت دادن ران خود نیست. اگر هم کسی بخواهد ران بیمار را حرکت بدهد بیمار بشدت مقاومت کرده و از درد زیاد شکایت میکند.
تغییر وضعیت پا
در دررفتگی خلفی لگن، ران بیمار در وضعیت خاصی قرار گرفته است به طوری که ران طرف مبتلا به جلو آمده و به ران طرف دیگر نزدیک میشود و کل اندام تحتانی به داخل چرخش پیدا میکند.
همچنین کل اندام تحتانی حدود ۳-۲ سانتیمتر کوتاه تر میشود بطوریکه میبینیم پاشنه پای مبتلا بالاتر از پاشنه پای سالم قرار گرفته است.
در در رفتگی قدامی لگن، مفصل ران در حالت باز و چرخش خارجی قرار گرفته و ران طرف آسیب دیده از ران سالم دور میشود.
شکستگی تنه استخوان ران
اگر بیماری که دچار دررفتگی لگن شده آسیب های دیگری در نقاط دیگر بدن داشته باشد ( مثلا شکستگی تنه ران هم داشته باشد) ممکن است دررفتگی از نظر پنهان مانده و تشخیص داده نشود.
علت اینست که تغییر وضعیت پا که معمولا در هنگام در رفتگی لگن در اندام تحتانی بوجود میاید، به علت شکسته شدن استخوان ران دیگر دیده نمیشود. از طرف دیگر درد شدید بیمار ممکن است به حساب شکستگی ران گذاشته شود.
پس بسیار مهم است که در هر بیمار که دچار ضربات بسیار شدیدی شده است یا بیماری که اندام های متعددی از او آسیب دیده و بخصوص در هر بیماری که دچار شکستگی تنه استخوان ران شده است مفصل ران بررسی شود.
در این موارد باید مفصل ران را به دقت برای احتمال وجود در رفتگی بررسی کرده و حتما از لگن بیمار رادیوگرافی به عمل آورد.
آسیب عصب سیاتیک
از لحاظ آناتومی، عصب سیاتیک بسیار نزدیک و درست در پشت مفصل ران قرار دارد و در تعدادی از کسانی که در رفتگی خلفی یا پشتی لگن دارند سر استخوان ران بدنبال بیرون آمدن از حفره استابولوم به عصب سیاتیک فشار وارد میکند.
این فشار در ده درصد کسانی که دچار دررفتگی لگن شده اند موجب آسیب به عصب سیاتیک و بروز علائم فلجی در آن میشود. پس معاینه عصب سیاتیک در هر کسی که دچار این نوع در رفتگی شده مهم بوده و باید به دقت انجام شود.
تشخیص قطعی دررفتگی مفصل ران توسط عکسبرداری ساده ار ناحیه لگن است. در رادیوگرافی دیده میشود که سر استخوان ران از درون حفره استابولوم خارج شده است.
در مواردی که پزشک معالج به وجود شکستگی های همراه با دررفتگی شک کند ممکن است نیاز به بررسی های تصویربرداری بیشتری مانند سی تی اسکن هم وجود داشته باشد.
درمان دررفتگی مفصل لگن
درمان دررفتگی مفصل لگن بدنبال ضربه در غالب موارد بصورت جااندازی بسته است. البته در صورت عدم موفقیت در جااندازی بسته ممکن است نیاز به جااندازی باز دررفتگی وجود داشته باشد.
جااندازی بسته لگن
دررفتگی مفصل لگن معمولا بصورت بسته قابل جااندازی است. منظور این است که نیاز به جراحی باز ندارد. این کار باید در اسرع وقت انجام شود و تاخیر در جااندازی ( حتی چند ساعت) میتواند احتمال بروز عوارضی مانند سیاه شدن در ناحیه سر استخوان ران را زیاد کند. پس جااندازی دررفتگی مفصل ران یک اورژانس ارتوپدی است.
جااندازی معمولا در اطاق عمل و تحت بیهوشی عمومی انجام میشود. پزشک معالج پس از بیهوش شدن بیمار با کششی که به ران وی در جهات خاصی وارد میکند مفصل را جا میندازد.
اگر دررفتگی مفصل ران بدون ضایعات همراه دیگر، مثل شکستگی لبه استابولوم باشد معمولاً جااندازی بسته موفقیت آمیز است.
جااندازی باز دررفتگی لگن
گاهی اوقات دررفتگی لگن بصورت بسته جا نمیفتد و بیمار نیاز به عمل جراحی پیدا میکند. گاهی اوقات در این بیماران کپسول مفصلی یا یک قطعه شکسته شده لبه استابولوم در داخل مفصل گیر کرده و مانع جااندازی بسته میشود.
در این بیماران و در حین جراحی، پزشک معالج با شکاف دادن پوست و کنار زدن عضلات لگن، عاملی را که مانع جاافتادن مفصل میشود پیدا کرده و آنرا به کنار میزند تا مفصل جا بیفتد.
تصویربرداری بعد از جااندازی درفتگی لگن
بعد از جااندازی دررفتگی مفصل ران ، پزشک معالج مجدداً از بیمار عکسبرداری میکند تا از درست بودن جااندازی مطمئن شود. همچنین حتما بعد از جااندازی از بیمار سی تی اسکن لگن انجام میشود.
هدف از انجام این سی تی اسکن اینست که اگر قطعه استخوانی از لبه استابولوم کنده شده و در داخل استابولوم گیر کرده باشد در سی تی اسکن دیده شود.
در بسیاری اوقات این قطعات کوچک هستند و ممکن است در رادیوگرافی ساده دیده نشوند. ولی همین قطعات هر چند کوچک بسیار مهم هستند چون ماندن آنها در داخل مفصل میتواند موجب بروز ساییدگی در مفصل شود.
جراحی شکستگی های همراه دررفتگی مفصل ران
گفتیم که ممکن است همراه با دررفتگی مفصل ران شکستگی هم ایجاد شده باشد. این شکستگی ممکن است بصورت کنده شدن قسمتی از لبه استابولوم یا شکسته شدن قسمتی از سر استخوان ران و یا شکسته شدن شدید کل استابولوم باشد.
در این موارد ابتدا دررفتگی مفصل ران بصورت بسته جااندازی شده و از لگن بیمار سی تی اسکن به عمل میاید.
اگر پزشک معالج تشخیص داد که شکستگی نیاز به جراحی دارد، پس از چند روز که بیمار آمادگی بیشتری برای عمل جراحی پیدا کرد برای جااندازی شکستگی تحت عمل جراحی قرار میگیرد.
در مواردی که دررفتگی لگن از همان ابتدا قابل جااندازی نباشد ممکن است جااندازی دررفتگی و جااندازی و تثبیت شکستگی با هم و در یک مرحله انجام شود.
مراحل بازپروری بعد از درمان دررفتگی مفصل ران
هر دررفتگی مفصل لگن نیاز به جاانداری دارد و بعد از جااندازی باید اقدامات خاصی برای بیمار انجام شود تا احتمال بروز عوارض به حداقل رسیده و فرد بتواند در کوتاه ترین زمان به زندگی و فعالیت قبل از حادثه برگردد.
کشش و شروع حرکات
ممکن است بعد از جااندازی دررفتگی لگن، مدت کوتاهی (بطور مثال چند هفته) اندام تحتانی بیمار تحت کشش قرار گیرد. در این موارد معمولا از کشش پوستی استفاده میشود.
بعد از آن پای بیمار از کشش آزاد شده و حرکات مفصل ران و سپس تقویت عضلات اندام تحتانی در دستور کار قرار میگیرد. بدین منظور بیمار تحت نظر پزشک معالج و فیزیوتراپ حرکات نرمشی خاصی را انجام میدهد.
این حرکات نرمشی تا چند هفته باید به آرامی و با احتیاط انجام شوند تا فشار زیادی به کپسول مفصلی و رباط های پاره شده اطراف مفصل وارد نشود. با این کار به این بافت ها فرصت داده میشود که ترمیم شوند.
راه رفتن
بعد از درمان معمولا دردی که بیمار در ناحیه لگن احساس میکند بیمار پس از چند روز از جااندازی از بین میرود. وقتی درد بیمار از بین رفت وی میتواند با عصای زیر بغل راه برود.
بیمار باید تا شش هفته با دو عصای زیر بغل راه رفته و پای طرف آسیب دیده را در حین ایستادن و راه رفتن بر روی زمین فشار ندهد. به زبان دیگر فشار وزن را بر روی آن وارد نکند.
اگر دررفتگی بیمار بعد از شش ساعت از زمان حادثه جااندازی شده است توصیه میشود بیمار تا ۸-۶ هفته برای راه رفتن از دو عصای زیر بغل استفاده کرده و پای طرف آسیب دیده را بر روی زمین فشار ندهد.
علت این احتیاط بیشتر اینست که در کسانی که دررفتگی مفصل ران دیرتر از شش ساعت جااندازی شده احتمال بروز نکروز آوازکولر سر استخوان ران بیشتر میشود و به همین خاطر در این افراد احتیاط بیشتری صورت میگیرد تا به سر استخوان فشار کمتری وارد شود.
بعد از ۱۲-۶ هفته ( بر حسب مورد) و وقتی که دامنه حرکتی مفصل ران به حد طبیعی برگشت کرد و قدرت عضلات اطراف مفصل ران خوب شد بیمار میتواند بتدریج عصا ها را کنار گذاشته و بدون کمک راه برود.
عوارض احتمالی دررفتگی لگن
دررفتگی لگن یکی از شدیدترین آسیب های وارد شده به سیستم حرکتی بدن است. گرچه با درمان مناسب اکثر این دررفتگی ها بدون برجای گذاشتن عارضه خاصی بهبود پیدا میکنند ولی بعضی از آنها ممکن است عارضه دار شوند.
مهمترین عوارض دررفتگی لگن عبارتند از
سیاه شدگی در سر استخوان ران بدبنال دررفتگی لگن
اگر در حین دررفتگی به رگهای خونی تغذیه کننده سر استخوان ران آسیب وارد شود بیمار دچار نکروز آوازکولر در ناحیه سر استخوان ران میشود. احتمال بروز این عارضه بدنبال در رفتگی حدود ۲۰ درصد است.
هرچه فاصله زمانی بین وقوع در رفتگی و انجام جااندازی مفصل بیشتر باشد به عبارت دیگر هر چه دررفتگی مفصل ران دیرتر جا بیفتد احتمال بروز این نکروز هم بیشتر میشود.
متاسفانه این سیاه شدگی را نمیتوان به سرعت تشخیص داد. سیاه شدگی سر فمور ممکن است در رادیوگرافی ساده پس از شش هفته از وقوع در رفتگی یا پس از چند ماه دیده شود. البته ام آر آی میتواند زودتر این بیماری را تشخیص دهد.
سیاه شدگی میتواند در دراز مدت موجب بروز ساییدگی در ناحیه مفصل لگن شود.
آسیب غضروف مفصلی بدنبال دررفتگی مفصل ران
ممکن است در موقع دررفتگی مفصل ران، به غضروف سر استخوان ران آسیب وارد شود. این آسیب غضروفی هم میتواند در دراز مدت موجب ساییدگی مفصل شود.
ساییدگی مفصل دررفتگی لگن
اگر همراه با دررفتگی لگن، شکستگی استابولوم یا سر استخوان ران هم وجود داشته باشد بیمار ممکن است در دراز مدت دچار استئوآرتریت مفصل لگن شود.
علت اینست که اگر شکستگی ایجاد شده خوب جا نیفتد مسلما خوب هم جوش نمیخورد و این بد جوش خوردن میتواند سطح مفصل ران را ناهموار کند و این ناهمواری موجب بروز آرتروز در بلند مدت میشود.
استئوآرتریت همچنین میتواند به علت آسیب غضروف سر استخوان ران یا غضروف استابولوم به علت ضربه و یا بدنبال آسیب غضروف مفصل ران بدنبال نکروز سر استخوان ایجاد شود.
آسیب عصب سیاتیک ناشی از دررفتگی لگن
در در رفتگی خلفی لگن ممکن است به عصب سیاتیک که در پشت مفصل قرار دارد آسیب وارد شده و این عصب فلج شود.
در این موارد معمولا شاخه پرونئال عصب سیاتیک بیش از شاخه تیبیال آن آسیب میبیند ( علامت آن معمولا بصورت بیحسی در پشت پا و عدم توانایی در بالا آوردن مچ پا یا انگشت شست پا است).
این آسیب معمولا از نوع نوروپراکسی است و در اغلب اوقات بصورت خود بخود و با گذشت چند ماه بهبود میابد (البته ممکن است بهبودی کامل نباشد).
استخوان سازی نابجا بدنبال دررفتگی مفصل ران
ممکن است بدنبال دررفتگی لگن، پس از چند ماه استخوان اضافه در عضلات اطراف مفصل ایجاد شود. پزشک معالج معمولا برای پیشگیری از ایجاد این عارضه از زمان در رفتگی تا تا چند هفته پس از آن به بیمار ایندومتاسین میدهد.
این استخوان های نابجا ممکن است موجب محدود شدن حرکات مفصل ران شوند. در این صورت پزشک معالج اقدام به خارج کردن این استخوان ها به توسط عمل جراحی میکند.
دیگر علل دررفتگی لگن
دررفتگی لگن بجز ضربه میتواند به علل دیگری هم ایجاد شود. دررفتگی مادرزادی در مقالات دیگر مورد بررسی قرار گرفته اند. شایعترین علل دیگر دررفتگی عبارتند از
دررفتگی لگن به علت عفونت مفصل
در عفونت مفصل ران، حجم مایع مفصلی بشدت افزایش میاید. این افزایش حجم میتواند موجب افزایش فشار داخل مفصل و در نتیجه اتساع آن شود.
اتساع و ورم کردن مفصل میتواند موجب خارج شدن سر استخوان ران از درون حفره استابولوم شود یعنی در واقع مفصل در میرود. عفونت های مفصلی جزو اورژانس های ارتوپدی بوده و باید بسرعت درمان شوند.
دررفتگی لگن بدنبال بیماری های عصبی و عضلانی
بعضی بیماری های اعصاب مرکزی و یا محیطی میتوانند موجب فلج تعدادی از عضلات ناحیه لگن شوند. شماری از بیماری های عضلانی هم میتوانند این مشکل را بوجود آورند.
این وضعیت میتواند موجب عدم تعادل و عدم هماهنگی در قدرت عضلات اطراف مفصل ران و لگن شود. در این حالت بر اثر نیروهای نامتقارنی که به مفصل ران وارد میشود ممکن است در رفتگی در مفصل ایجاد شود. این وضعیت بیشتر در کودکان دیده میشود.
در رفتگی در محل مفصل مصنوعی کار گذاشته شده در لگن
یکی از عوارض ناخواسته عمل جراحی تعویض مفصل در ناحیه لگن دررفتگی مفصل مصنوعی است. این در رفتگی نیاز به جااندازی و در بعضی موارد نیاز به عمل جراحی مجدد جهت تعویض مفصل مصنوعی دارد.