در این مقاله نمونه های جراحی شکستگی های دوستونی استابولوم استابولوم که به توسط دکتر منصوری جراحی شده مورد بررسی قرار میگیرند.
شکستگی ستون قدامی+ همی ترانسورس خلفی استابولوم
بیمار خانم ۲۲ ساله ایست که بدنبال ضربه شدید یک موتورسیکلت سوار، به زمین خورده و بلافاصله دچار درد شدیدی در ناحیه لگن شده است. بعد از انتقال به بیمارستان اولیه و انجام اقدامات لازم بیمار جهت ادامه درمان به بیمارستان دیگری منتقل شد.
در موقع پذیرش، بیمار از لحاظ همودینامیک پایدار بوده و در اندام های تحتانی مشکل عروقی و عصبی وجود نداشت. آسیب جدی به اندام های دیگر بیمار و به اندام های حیاتی وی بر اثر تروما وارد نشده بود. حرکت اندام نحتانی چپ دردناک بوده و فشار به کرت ایلیاک سمت چپ موجب درد میشد. روی ناحیه لگن زخم یا کبودی وجود نداشت.
در رادیوگرافی های سه گانه ژوده که از ناحیه لگن بیمار به عمل آمد شکستگی در حفره استابولوم دیده شد. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر میتوان تصویر بزرگتر آن را مشاهده کرد.
در این رادیوگرافی رخ لگن، شکستگی در سطح weight bearing استابولوم دیده میشود که موجب تغییر در congruency استابولوم شده است. خط شکستگی به ستون قدامی استابولوم امتداد یافته و به نظر میرسد که از بین ASIS و AIIS خارج شده است. pelvic brim در سمت چپ نسبت به سمت راست تغییر شکل داده و نامتقارن شده است. به نظر میرسد خط شکستگی در دو ناحیه، پلویک بریم را قطع کرده است.
در ناحیه جلویی که در ریشه راموس فوقانی پوبیس بوده و در ناحیه خلفی. به نظر میرسد تغییر شکل در قسمت خلفی به علت شکسته شدن خط ایلیوایسکیال است چون قسمتی از این خط را میتوان در قسمت پایینتر دید که بر روی فووآ سنترالیس افتاده و در بالا تا محل شکستگی امتداد یافته است.
با اینحال بدون دیدن ویو ایلیاک تمیتوان به درستی راجع به خط ایلیوایسکیال و آسیب ستون خلفی نظر داد. شکستگی حفره ابتوراتور در نزدیکی سمفیز پوبیس و در زیر tear drop دیده میشود.
در این ویو ابتوراتور، شکسته شدن بالای استابولوم و پیدا شدن gap در آن دیده میشود. شکسته شدن خط ایلیوپکتینئال و شکسته شدن راموس ایسکیوپوبیک هم قابل مشاهده است. یک اسپایک نوک تیز در قسمت خلفی دیده میشود که قاعدتا باید مربوط به ستون خلفی باشد.
متاسفانه ویو ایلیاک بیمار در دسترس نیست.
با در نظر گرفتن اطلاعات ذکر شده چون خط شکستگی از بین دو خار خاصره قدامی خارج شده است پس احتمالا ستون قدامی شکسته شده است. دیدن اسپایک در پشت استابولوم میتواند نشان دهنده درگیری احتمالی ستون خلفی باشد. در ضمن به نظر میرسد حلقه ابتوراتور هم شکسته شده است. این سه تغییر در شکستگی های دو ستونی و شکستگی های تی و شکستگی های ستون قدامی همراه با همی ترانسورس خلفی دیده میشوند.
قدم بعدی تهیه سی تی اسکن از بیمار است. نکته مهم در بررسی کاتهای آگزیال سی تی اسکن دیدن همه آنها بصورت سریال و از بالا به پایین است. تکیه به یک یا تعداد معدودی کات آگزیال در بسیاری اوقات موجب خطای تشخیص میشود.
در زیر تعدای از کاتهای سی تی این بیمار که از بالا به پایین مرتب شده اند دیده میشوند.
در کات بالا خط شکستگی از محل اتصال کورتکس قدامی ستون قدامی به قسمت های بالایی کوادری لترال پلیت خارج شده و در محاذات کورتکس قدامی به طرف قدام میرود.
در این کات که از کات قبلی پایین تر است همچنان خط شکستگی قبلی دیده میشود و بتدریج شکستگی جدیدی در کورتکس خلفی ستون خلفی شکل میگیرد.
در این کات همچنان آثار محوی از شکستگی ستون قدامی دیده میشود. یک خط شکستگی بطور عمودی از محل تلاقی خط شکستگی ستون قدامی و کوادری لترال پلیت به سمت ستون خلفی امتداد میابد. این از علائم مشخصه شکستگی های ستون قدامی همراه با همی ترانسورس خلفی است. همچنین شکستگی جداگانه ای در کورتکس لترال قابل مشاهده است.
در کات بالا خطوط شکستگی ذکر شده همچنان وجود دارند. شکستگی کورتکس لترال قدری به خلف رفته است.
این کات درست از دام استابولوم گذشته است. خط شکستگی جلویی که تقریبا افقی است همان خط شکستگی ستون قدامی بوده و خط شکستگی خلفی که تقریبا عمودی است دسته همی ترانسورس خلفی شکستگی است.
در دو کات بالایی میبینیم که خط شکستگی عمودی بتدریج به سمت لترال سیر میکند.
و در دو کات بالا امتداد خط شکستگی ستون قدامی را به ریشه راموس فوقانی پوبیس میبینم.
تصاویر پایین بازسازی سه بعدی همی پلویس طرف آسیب دیده را نشان میدهند. این تصاویر تصور فضایی بهتری را از شکستگی به ما میدهند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن در دسترس شما قرار میگیرد.
در این ویو دیده میشود که خط شکستگی ستون قدامی که در قسمت بالا بصورت گرین استیک و ناکامل است به طرف پلویک بریم رفته و سپس به طرف کوادری لترال پلیت رفته و در آنجا به دو شاخه میشود یکی به ریشه راموس فوقانی پوبیس رفته و از آنجا خارج میشود و دیگری به حفره ابتوراتور میرود. این نشانه شکستگی ستون قدامی است.
از طرف دیگر دیده میشود که خط شکستگی از بالاترین قسمت سیاتیک ناچ بزرگ شروع شده و به طرف کوادری لترال پلیت رفته و در آنجا به خط شکستگی ستون قدامی متصل میشود. این نشان دهنده امتداد یافتن شکستگی ستون قدامی از نیمه راه به طرف ستون خلفی است. به این وضعیت همی ترانسورس خلفی میگویند.
در این ویو که همی پلویس را از سمت پشت نشان میدهد شکستگی ستون خلفی بهتر دیده میشود. خط شکستگی ناکاملی از خط اصلی شکستگی به طرف لبه خلفی استابولوم کشیده شده است.
با توضیحات ذکر شده شکستگی بیمار در واقع یک شکستگی ستون قدامی و همی ترانسورس خلفی است.
سه فیلم با استفاده از تکنولوژی سی تی اسکن سه بعدی از لگن بیمار قبل از جراحی تهیه شده است. دیدن این فیلم ها به درک بهتر الگوی شکستگی کمک میکند. فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.
در این فیلم خط شكستگی ستون قدامی لگن از جلوی بال ایلیوم شروع میشود. این شكستگی در بال ایلیوم ناكامل و بدون جابجایی است ولی با حركت به طرف پلویك بریم جابجایی بیشتر میشود. در پلویك بریم خط شكستگی تغییر مسیر داده و از لبه قدامی استابولوم بیرون میرود. شاخه ای از شكستگی از كوادری لترال پلیت به سمت ستون خلفی و سیاتیك ناچ میرود.
خط شكستگی در سیاتیك ناچ هم با جابجایی همراه است و از آنجا مجددا به سمت لبه كرت ایلیاك میرود. این الگو را شكستگی ستون قدامی همراه با همی ترانسورس خلفی میگویند. همی ترانسورس به این علت است كه مانند یك شكستگی عرضی ولی نیمه ای از آن ستون خلفی را قطع میكند.
در این فیلم كه میتوان گفت معادل یك تصویر رادیوگرافی معمولی ولی از زوایای گوناگون است میتوان قطع شدن خط ایلیوپكتینئال را در نمای ابتوراتور و قطع شدن خط ایلیوایسكیال را در نمای ایلیاك دید. همچنان شكستگی لبه بال ایلیوم هم دیده میشود. این فیلم در واقع هر سه نمای ژوده لگن را نشان میدهد.
در این فیلم یك نیمه لگن دیده میشود. اگر از سمت داخل لگن به آن نگاه كنیم متوجه میشویم كه خط شكستگی ستون خلفی از سیاتیك ناچ به طرف كوادری لترال پلیت رفته و سپس به ریشه راموس فوقانی و تحتانی امتداد پیدا میكند.
درمان
به علت درگیر بودن سطح weight bearing استابولوم و gap ایجاد شده بیمار نیاز به ریداکشن شکستگی دارد.
در سال های اخیر تلاش هایی برای انجام جااندازی بسته شکستگی های حفره استابولوم و فیکساسیون پرکوتانه انجام شده ولی بدلایلی موفقیت مطلوبی کسب نکرده است. جااندازی بسته فقط در چند روز اول بعد از شکستگی موثر است و بعد از گذشت ۵-۳ روز بسرعت توانایی خود را در بدست آوردن نتیجه ای قابل قبول از دست میدهد.
با در نظر گرفتن اینکه حتی ۳-۲ میلیمتر جابجایی در سطح استابولوم میتواند در نتیجه درمان تاثیر گذار باشد، ارزیابی دقت ریداکشن حتی با بهترین سی آرم ها هم به خوبی قابل انجام نیست.
امروزه از جااندازی بسته و فیکساسیون پرکوتانه در موارد خاص از شکستگی های حفره استابولوم استفاده میشود. مثلا در کسانی که به علت مشکلات فیزیولوژیک کاندید مناسبی برای یک جراحی باز نیستند و شکستگی یا بطور اولیه جابجایی کمی داشته و یا مال ریداکشن باقیمانده از طرف بیمار قابل تحمل است.
از زمان بستری بیمار در بیمارستان تا موقع عمل جراحی باید اندام تحتانی طرف شکسته شده تحت کشش اسکلتال باشد تا هم قطعات شکسته شده را تا حدودی در کنار یکدیگر نگه دارد و هم مانع آسیب دیدن بیشتر غضروف استابولوم و سر فمور شود. کشش اسکلتال بهتر است در ناحیه دیستال فمور باشد تا هم نیروی کشش بهتر اعمال شود و هم به مفصل زانو آسیب کمتری وارد شود.
جراحی شکستگی های ستون قدامی همراه با همی ترانسورس خلفی معمولا از طریق اپروچ قدامی انجام میشود. از طریق این اپروچ هم میتوان به ستون قدامی و هم به ستون خلفی دسترسی داشته و ریداکشن را انجام داد.
رادیوگرافی های ساده بعد از جراحی بیمار در زیر مشاهده میشود. با کلیک کردن بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن در دسترس شما قرار میگیرد.
ویو رخ بالا نشان میدهد که برای فیکسیشن از یک پیچ لگ در ستون قدامی و یک پلاک بر روی پلویک بریم استفاده شده است.
ویو ابتوراتور بالا مسیر پیچ لگ در ستون قدامی را بهتر نشان میدهد. همچنین نشان میدهد که پلاک پلویک بریم یک پلاک چهار سوراخه است که پیچ های آن به ستون خلفی رفته اند.
در ویو ایلیاک دیده میشود که پیچ های عقب پلاک روی پلویک بریم به intact ilium رفته اند و پیچ های جلویی به ستون خلفی وارد شده اند پس این پلاک میتواند اینتکت ایلیوم را به ستون خلفی متصل کند و چون پایه بازسازی در واقع اینتکت ایلیوم است، این پلاک ستون خلفی را بعد از ریداکشن به قسمت ثابت و پایدار لگن فیکس میکند.
برای بررسی دقت ریداکشن و بررسی وضعیت پیچ ها نسبت به مفصل بعد از جراحی باید از سی تی اسکن استفاده کرد. رادیوگرافی ساده هیچگاه نمیتواند دقت ریداکشن را به تصویر بکشد. گاهی اوقات جابجایی های حتی تا یک سانتیمتر هم ممکن است در یک ویو دیده نشود. در زیر کاتهای آگزیال سی تی بیمار بعد از جراحی نشان داده شده است. کاتها از بالای لگن به سمت پایین مرتب شده است.
در کات بالا که از بالای استابولوم عبور کرده است ریداکشن ستون های قدامی و خلفی و همچنین سطح مقطع پیچ ها دیده میشود.
کات بالا اولین کاتی است که از بالاترین قسمت استابولوم عبور کرده است. به علت اینکه سی تی بلافاصله بعد از جراحی گرفته شده است دانسیته هوا در این کات در داخل دام استابولوم قابل مشاهده است.
در کات بالا غیر از ریداکشن قطعات، سطح مقطع پیچ لگ ستون قدامی و دو پیچی که از پلویک بریم به ستون خلفی رفته اند دیده میشود.
در این کات یکی از پیچ ها به خود را به پایین تر در ستون خلفی رسانده است
ریداکشن ستون قدامی و سطح مقطع پیچ لگ در این کات قابل مشاهده است.
با دقت به تصاویر بازسازی شده سه بعدی بعد از عمل جراحی میتوان تجسم فضایی بهتری از ریداکشن و پلاک ها داشت. با کلیک بر روی تصاویر زیر، میتوان نمای بزرگتری از آنها را دید.
در ویو بالا پلاک چهار سوراخه ایکه بر روی پلویک بریم قرار گرفته است دیده میشود. با کمی دقت میبینیم که باقیمانده خط ناکامل شکستگی از پیچ دوم خلفی پلاک به سمت کرت ایلیاک امتداد یافته ولی به آن نمیرسد. این نشاندهنده آنست که پلاک در واقع روی شکستگی ستون قدامی را باترس کرده است.
در واقع قسمت خلفی و مدیال قطعه شکسته شده ستون خلفی به توسط پلاک ردیوس و فیکس شده و قسمت قدامی آن به توسط پیچ لگ که از راموس فوقانی پوبیس عبور کرده و به داخل قطعه شکسته شده ستون قدامی رفته فیکس شده است.
این پلاک همچنین وظیفه ریداکشن ستون خلفی را همم به عهده دارد. آثار پیچ لگ ستون قدامی در راموس فوقانی پوبیس دیده میشود. گرچه بنظر میرسد این پیچ از قسمت مدیال راموس بیرون زده است در واقع اینچنین نیست.
در مواقعی که یک پیچ داخل استخوان، به کورتکس زیاد نزدیک میشود نرم افزار سه بعدی ساز سی تی اسکن آنرا از ورای استخوان نشان میدهد و این تصور به وجود میاید که پیچ روی کورتکس است در حالیکه پیچ ذکر شده در تمام طول مسیرش از داخل استخوان عبور میکند.
در تصویر بالا محل ورود پیچ لگ ۳.۵ کورتیکال که از استخوان جوکستاسمفیزیال شروع میشود قابل مشاهده است. خط منقطع در روی کورتکس داخلی ایلیوم، درن کار گذاشته شده در حین جراحی است.
تصویر بالا سطح خلفی ستون خلفی را نشان میدهد. ریداکشن ستون خلفی و آثار نوک پیچ هایی که از اینتکت ایلیوم به ستون خلفی رفته اند دیده میشود.
سطح خلفی پشت لگن از نمای بالا دیده میشود.
در تصویر بالا مسیر پیچ های پلاک دیده میشوند. دو پیچ جلویی به داخل ستون خلفی و به طرف ایسکیال اسپاین رفته اند.
در این نمای اینلت نشان داده شده که پیچ لگ ستون قدامی از سمت داخلی راموس فوقانی به سمت داخل تر نرفته است.
و در تصویر بالا دیده میشود که پیچ لگ ستون قدامی مسیر خود را از بین سطح فوقانی راموس فوقانی و ستون قدامی از یک طرف و استابولوم از طرف دیگر طی کرده و به قطعه شکسته شده ستون قدامی وارد میشود.
سه فیلم با استفاده از تکنولوژی سی تی اسکن سه بعدی از لگن بیمار بعد از جراحی تهیه شده است. دیدن این فیلم ها به درک بهتر الگوی شکستگی کمک میکند. فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.
در این فیلم دیده میشود كه از یك پلاك چهار سوراخه بر روی پلویك بریم برای فیكس كردن شكستگی ستون قدامی استابولوم استفاده شده است. یكی از پیچ های این پلاك به ستون خلفی رفته و شكستگی آن را فیكس كرده است. یك پیچ بلند كه از نزدیكی سمفیز پوبیس به درون شاخه فوقانی پوبیس رفته به بیحركت كردن ستون قدامی كمك كرده است.
در این فیلم مسیر پیچ های بلندی كه بكار رفته است مشاهده میشود. چهار پیچ از پلاك روی پلویك بریم عبور كرده است كه نه تنها آن را به استخوان زیر خود فیكس كرده بلكه به ستون خلفی رفته اند و در نتیجه شكستگی ستون خلفی را هم فیكس و بیحركت كرده اند. یك پیچ بلند لگ در راموس فوقانی پوبیس قرار گرفته و آن را فیكس كرده است.
در این فیلم یك نیمه لگن دیده میشود. اگر از سمت داخل به حفره لگن نگاه كنیم میبینیم كه شكستگی در سیاتیك ناچ و ستون خلفی بسته شده است بدون اینكه از اپروچ خلفی استفاده شده باشد و بدون اینكه پشت ستون خلفی در معرض دید قرار بگیرد.
شکستگی دو ستونی استابولوم
بیمار مورد نظر، خانم ۲۶ ساله ایست که بدنبال سقوط از ارتفاع دچار درد شدید در ناحیه لگن شده است. بعد از حادثه توانایی ایستادن و راه رفتن را نداشته و به اورژانس بیمارستان منتقل شده است. در بررسی های اولیه از لحاظ همودینامیک پایدار بوده و در اندام های دیگر، شکستگی وجود نداشته است.
خراشیدگی های پراکنده ای در اندام ها وجود داشته است. برای بیمار رادیوگرافی رخ لگن تهیه شده که در آن شکستگی در حفره استابولوم مشاهده شده است. بعد از دیدن شکستگی در ناحیه استابولوم در رادیوگرافی رخ لگن معمولا قدم تشخیصی بعدی تهیه دو گرافی ابلیک اضافه است.
چون گرافی رخ اولیه معمولا در شرایط اورژانس تهیه شده، اگر کیفیت مناسبی نداشته باشد میتوان سه گرافی رخ، ابتوراتور و ایلیاک را با هم درخواست کرد ( ویو های ژوده). این سه ویو در زیر دیده میشوند. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر میتوان تصویر بزرگتر آن را دید.
در ویو رخ، شکستگی در ناحیه pelvic brim با جابجایی زیاد دیده میشود. برغم جابجایی زیاد در این محل، بنظر میرسد حفره استابولوم توانسته است تا حدی شکل خود را حفظ کند. این پدیده یکی از خصلت های شکستگی های دو ستونی استابولوم یعنی secondary congruency را به یاد میاورد.
شکستگی در ایلیوم هم دیده میشود که تا کرت ایلیاک در بالا سمت چپ کشیده شده است. تنها شکستگی هایی که در آنها خط شکستگی به کرت ایلیاک میرسد شکستگی دو ستونی، شکستگی ستون قدامی و شکستگی ستون قدامی همراه با همی ترانسورس خلفی است. پس میتوان تا حدودی تشخیص ها را محدودتر کرد.
در این ویو ابتوراتور، خط ایلیوپکتینئال قطع شده است که نشانه درگیری ستون قدامی استابولوم است. spur sign هم دیده میشود که ذکر میشود پاتوگنومونیک شکستگی های دو ستونی است. spur sign در واقع نوک تیز قسمت باقیمانده ایلیوم چسبیده به ساکروم یا intact ilium است که به علت اینکه ستون قدامی و ستون خلفی هر دو با هم به طرف داخل لگن مدیالیزه شده اند دیده میشود.
در این ویو ایلیاک، خط ایلیوایسکیال قطع شده است که نشانه شکستگی ستون خلفی استابولوم است.
تا اینجا علائم، نشاندهنده اینست که به احتمال زیاد با یک شکستگی دو ستونی مواجه هستیم. این شکستگی ها از پترن های شایع شکستگی های حفره استابولوم است که البته در سنین بالا بیشتر دیده میشود.
در هر شکستگی در ناحیه حفره استابولوم بعد از تهیه گرافی های سه گانه ژوده قدم بعدی تهیه سی تی اسکن از لگن بیمار است. بسیاری اطلاعات مفید وجود دارند که فقط در سی تی دیده میشوند. مثلا شدت خرد شدگی یا وجود ایمپکشن یا قطعات آزاد داخل حفره استابولوم، پترن دقیق شکستگی و بسیاری اطلاعات دیگر براحتی توسط سی تی اسکن قابل دسترسی هستند.
همیشه در درخواست یک سی تی اسکن که برای بررسی شکستگی در ناحیه استابولوم درخواست شده است باید توجه داشت که از تمام لگن یعنی از بالاترین قسمت ایلیاک کرست تا پایینترین قسمت ایسکیوم تصویربرداری انجام شود. در بسیاری از شکستگی های حفره استابولوم، خط شکستگی به ایلیوم یا ایسکیوم انتشار پیدا کرده است که فقط با دیدن تمام لگن قابل دیدن هستند. پس تهیه سی تی از فقط حفره استابولوم به هیچ وجه کافی نیست.
بهترین رزولوشن برای یک سی تی خوب لگن، تهیه کاتها با کلفتی ۰.۷۵ میلیمتر تا ۱.۵ میلیمتر است.
نکته مهم در تفسیر یک سی تی اسکن لگن دیدن تمام کاتها بصورت سریال از بالا به پایین است. بسیار دیده میشود که در کنفرانس ها با ارائه فقط یک کات سی تی سعی میشود تشخیص شکستگی داده شود.
تکیه بر یک کات در بسیاری موارد گمراه کننده است. روش درست اینست که با دنبال کردن قطعات شکسته شده در کات های متوالی سعی شود یک شکل سه بعدی از قطعه شکسته شده در ذهن تجسم شود.
در زیر تعدای از کاتهای سی تی این بیمار که از بالا به پایین مرتب شده اند دیده میشوند.
در این کات خط شکستگی در ناحیه ایلیاک دیده میشود. کات های بعدی بتدریج پایینتر میرود.
قطعه جلویی قسمتی از ایلیاک است که متعلق به ستون قدامی است.
و قطعه عقبی همان intact ilium است یعنی قسمتی از همی پلویس بوده که همچنان اتصال خود را به Axial skeleton حفظ کرده است.
در این کات یک قطعه کوچک بتدریج از سمت داخل لگن شروع به ظاهر شدن میکند.
در این دو کات میبینیم که قطعه کوچک مدیال بتدریج بزرگتر میشود. قطعه بزرگ جلویی در واقع ستون قدامی و قطعه بزرگ عقبی همان intact ilium است. دقت کنید که در این کات intact ilium همچنان به ساکروم متصل است.
در این کات برای اولین بار اتصال intact ilium به ساکروم قطع میشود و این نشانه آنست که در ناحیه superior gluteal notch هستیم.
در سه کات بالا میبینید که قطعه مدیال کاملا بزرگ شده است. این قطعه در واقع ستون خلفی استابولوم است. پس از سه قطعه ای که میبینیم قطعه جلویی ستون قدامی و قطعه مدیال ستون خلفی و قطعه ای که در لترال قرار گرفته است در واقع باقیمانده intact ilium است.
میبینیم که هر چه به پایینتر میاییم قطعه intact ilium کوچکتر و کوچکتر میشود ولی هنوز به سطح مفصلی استابولوم نرسیده است. یعنی تنها قسمتی از همی پلویس که اتصال خود را به Axial skeleton حفظ کرده هنوز صاحب یک سطح مفصلی نیست.
در کاتهای پایینتر خواهیم دید که این قطعه تمام میشود ولی هیچوقت صاحب یک سطح مفصلی نمیشود. این نکته بسیار مهم است و به این معنا است که هیچ قسمتی از سطح مفصلی استابولوم اتصالی با Axial skeleton ندارد. این از مهمترین علائم شکستگی های دو ستونی در سی تی اسکن است.
در دو کات بالا میبینیم که حفره استابولوم بتدریج شروع به ظاهر شدن میکند ولی قطعه intact ilium تقریبا از بین میرود.
در دو کات بالا ستون های قدامی و خلفی استابولوم را میبینیم که از هم جدا هستند و این از علائم شکستگی دو ستونی است.
در این کات خط شکستگی کم کم وارد پوبیس میشود.
و حفره استابولوم تمام میشود.
در بسیاری از تصویربرداری های شکستگی در ناحیه لگن، بدست آوردن یک بازسازی سه بعدی از کل لگن میتواند به ما کمک کند تا درک بهتری از نمای کلی شکستگی داشته باشیم.
این نمای سه بعدی همان چیزی است که در حین جراحی دیده میشود و با دیدن آن میدانیم که موقع جراحی با چه نمایی روبرو خواهیم شد. در زیر چند نمای سه بعدی از همین شکستگی دیده میشود. با کلیک کردن بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن در دسترس شما قرار میگیرد.
در این نما قطعه ستون خلفی دیده میشود که به سمت داخل لگن هم جابجا شده و هم چرخش پیدا کرده است. البته چرخش آن بیشتر از displacement است. ستون قدامی هم به سمت خارج چرخش پیدا کرده است و سر فمور در شکاف بین ایندو قابل مشاهده است.
در واقع به علت ضربه ایکه در حین ترومای اولیه، از طرف سر فمور به استابولوم وارد شده است، حفره استابولوم شکسته است و بر اثر ادامه این ضربه و فشار سر فمور، قطعه ستون قدامی به خارج و قطعه ستون خلفی به داخل چرخیده است.
این حالت را شبیه به در بار هایی میدانند که در فیلم های وسترن دیده میشود که دو لنگه ای با لولاهایی در طرفین هستند و با عبور فرد از بین دو لنگه در، هر لنگه به یک طرف میچرخد و دو لنگه از هم فاصله میگیرند. همین اتقاق برای دو ستون استابولوم هم اتفاق افتاده است. یک قطعه مثلثی شکسته شده از ایلیوم هم در بالا دیده میشود.
در این نما جابجایی قطعه مثلثی بیشتر دیده میشود.
در این نما، قطعه intact ilium دیده میشود. در واقع این قسمت ثابت است و دو ستون استابولوم نسبت به این قطعه جابجا شده اند.
در این نما جابجایی زیاد ستون خلفی را میبینیم. نوک تیزی که در بالای ستون خلفی است میتواند در حین جابجایی به شریال گلوتئال فوقانی که از سیاتیک ناچ بالایی عبور میکند صدمه بزند.
در این نما intact ilium و نوک پایینی آن که به spur sign معروف است به خوبی قابل رویت است. با در نظر گرفتن موارد ذکر شده با یک شکستگی دو ستونی استابولوم مواجه هستیم.
در زیر یک فیلم از سی تی بیمار وجود دارد که شکل سه بعدی شکستگی را بهتر نشان میدهد
درمان
بیمار تحت عمل جراحی قرار گرفت. درمان جراحی شکستگی های دو ستونی استابولوم معمولا از طریق اپروچ ایلیواینگوینال صورت میگیرد. هدف از جراحی، ریداکشن سه قطعه اصلی یعنی ستون قدامی و ستون خلفی و اینتکت ایلیوم است و سپس این قطعات باید به توسط پیچ و پلاک به یکدیگر متصل شوند.
در شکستگی های حفره استابولوم عموما از پیچ های کورتیکال ۳.۵ و پلاک های بازسازی ۳.۵ استفاده میشود. استفاده از پلاک های ۴.۵ در جراحی شکستگی های حفره استابولوم عملا جایی ندارد حتی در افراد قوی هیکل و بزرگ. بندرت از پیچ های ۴.۵ استفاده میشود که بصورت lag screw و بدون پلاک هستند.
رادیوگرافی های ساده بعد از جراحی بیمار در زیر مشاهده میشود. با کلیک کردن بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن در دسترس شما قرار میگیرد.
در این سه نمای ژوده طرز قرار گرفتن پلاک ها و اتصال سه قطعه اصلی به یکدیگر مشاهده میشود.
گرچه گرافی های ژوده میتوانند نمای کلی ریداکشن و فیکسیشن بعد از جراحی را نشان بدهند ولی هیچوقت نمیتوانند دقت ریداکشن را به درستی نمایان کنند. بسیاری از جراحی های استابولوم در یک رادیوگرافی ساده رخ، خوب جلوه میکنند ولی با تهیه دو عکس مایل ایلیاک و ابتوراتور صحت ریداکشن بیشتر قابل بررسی است.
با این حال بهترین تصویربرداری برای بررسی صحت و دقت ریداکشن بعد از جراحی، سی تی اسکن است. تنها با دیدن سی تی اسکن میتوانیم مطمئن شویم که دقت ریداکشن بدست آمده حین جراحی به چه اندازه بوده است.
در زیر کات های آگزیال سی تی اسکن همان بیمار بعد از جراحی بترتیب از بالا به پایین دیده میشود.
تا اینجا کاتها همه بالای حفره استابولوم را نشان داده اند و کات های پایینتر حفره استابولوم را نشان میدهد.
با انجام سی تی اسکن میتوان از اینکه ایمپلنت های بکار رفته، سطح مفصلی استابولوم را آسیب نزده باشند هم مطمئن شد. در نما های بازسازی شده زیر بهتر میتوان ریداکشن قطعات و پخش ایمپلنت ها را بر بستر لگن مشاهده کرد.
در این نما دیده میشود که یک پلاک کرو در زیر پلویک بریم و در واقع در دهانه true pelvis اتصال ستون خلفی را به اینتکت ایلیوم برقرار کرده و در جلو به پوبیس متصل شده است.
یک پلاک چهار سوراخه، اتصال ستون قدامی و اینتکت ایلیوم را برقرار کرده است. با عبور یک lag screw از این پلاک و رفتن آن به ستون خلفی، اتصال ستون قدامی و اینتکت ایلیوم به ستون خلفی محکم تر میشود. اتصال قطعه مثلثی هم با پیچ لگ در جلو و پیچ لگ و پلاک در خلف برقرار شده است.
در این دو نمای بازسازی شده از همان بیمار، مسیر عبور پیچ ها بخصوص پیچ های لگ بلندی که به ستون خلفی رفته اند بهتر مشخص است.در زیر یک فیلم از سی تی بیمار وجود دارد که شکل سه بعدی شکستگی را بهتر نشان میدهد.
شکستگی دو ستونی استابولوم. نمونه دوم
بیمار خانم جوان ۲۴ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده است. بدنبال تصادف، بیمار قادر به ایستادن و راه رفتن نبوده و به بیمارستان نزدیک محل تروما انتقال داده شده است.
در رادیوگرافی اولیه که از ناحیه لگن به عمل آمده، شکستگی در ناحیه حفره استابولوم مشخص شده و بیمار به بیمارستان دیگری جهت ادامه درمان ارجاع داده شد. بیمار از لحاظ همودینامیک پایدار بوده و شکستگی در قسمت دیگری نداشت. در زیر رادیوگرافی رخ بیمار گذاشته شده است. با کلیک بر روی تصویر میتوان نمای بزرگتری از آن را دید.
در این گرافی رخ شکستگی با جابجایی زیاد در پلویک بریم دیده میشود. حفره استابولوم تغییر شکل داده و از سر فمور فاصله گرفته است. راموس ایسکیوپوبیک شکسته است. خط شکستگی به کرت ایلیاک کشیده شده است و همین نکته تشخیص ها را به سه تشخیص عمده یعنی شکستگی دو ستونی، شکستگی ستون قدامی و شکستگی ستون قدامی همراه با همی ترانسورس خلفی محدود میکند.
کات های سی تی بیمار به ترتیب از بالا به پایین مرتب شده اند و همانطور که قبلا هم گفته شد مهمترین اصل در تشخیص دقیق شکستگی حفره استابولوم از طریق سی تی اسکن، دیدن همه کات های سی تی بصورت سریال از بالا به پایین است.
در این کات قطعات کوچکی در جلوی ایلیوم دیده میشود.
در این کات که پایینتر از کات قبلی است قطعه سمت راستی بزرگتر شده است.
یک قطعه بزرگ در جلو و یک قطعه بزرگ در عقب دیده میشود. قطعه جلویی ایلیوم است و بنابر این میتوان گفت به احتمال زیاد مربوط به ستون قدامی استابولوم است. قطعه پشتی همان intact ilium است که آخرین اتصالاتش را با ساکروم از دست میدهد. در مورد قطعه کوچک مدیال فعلا نمیتوان اظهار نظر کرد و بهتر است کات های پایینتر دیده شوند.
در این سه کات که زیر سیاتیک ناچ است قطعه جلویی بتدریج شکل گردتری پیدا میکند که نشانه ستون قدامی استابولوم است. قطعه پشتی یعنی همان اینتکت ایلیوم بتدریج کوچکتر میشود ولی همچنان بدون سطح مفصلی است. قطعه مدیال همچنان کوچک است ولی سطح صافی دارد که نشاندهنده آنست که قسمتی از Quadrilateral plate است.
این نزدیکترین کات بالای استابولوم است. اینتکت ایلیوم تقریبا محو شده ولی همچنان بدون سطح مفصلی است. این بدان معنا است که هیچ قسمتی از سطح مفصلی به Axial skeleton اتصال ندارد و این به معنای شکستگی دو ستونی استابولوم است. ستون قدامی و خلفی استابولوم کاملا دیده میشوند که از یکدیگر جدا هستند.
در این کاتها خط شکستگی به داخل Cotyloid fossa رفته و ستون قدامی و خلفی را از یکدیگر جدا کرده است.
خط شکستگی بتدریج مسیرش را بطرف پوبیس ادامه میدهد.در تصاویر بازسازی سه بعدی که در زیر دیده میشوند میتوان شکل قطعات شکسته شده را همانطور که انتظار میرود در هنگام عمل جراحی دیده شوند مشاهده میکنیم. دیدن این تصاویر میتواند به مواجهه بهتر جراح با قطعات شکستگی و در حین جراحی کمک کند.
در این تصویر قطعه شکسته شده ستون خلفی استابولوم دیده میشود که به داخل لگن جابجا شده و چرخش داخلی پیدا کرده است. یک خط ناکامل شکستگی در Quadrilateral plate دیده میشود. قطعه ستون قدامی به سمت خارج چرخیده و خط شکستگ در بالاتر از ASIS از کرت ایلیاک خارج شده است.
یک قطعه کوچک مثلثی در پلویک بریم کمی جلوتر از مفصل ساکروایلیاک شکسته و جدا شده است. این قطعه گرچه حاوی سطح مفصلی نیست ولی حفظ و ریداکشن آن در حین جراحی به دقت ریداکشن کمک میکند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن در دسترس شما قرار میگیرد.
در این نما جابجایی قطعه ستون قدامی استابولوم بهتر دیده میشود.
در این نمای اینلت چرخش داخلی قطعه ستون خلفی دیده میشود.
در این نما Spur sign که در واقع پایین ترین قسمت اینتکت ایلیوم بوده و پاتوگنومونیک شکستگی دو ستونی است دیده میشود.
در این ویو اینتکت ایلیوم دیده میشود که اتصال خود با ساکروم را حف کرده و در واقع ستون قدامی و خلفی نسبت به آن مدیالیزه وجابجا شده اند.
در این نما جابجایی قطعه ستون خلفی استابولوم به سمت مدیال بهتر دیده میشود.
در این نما که از داخل لگن به یک همی پلویس نگاه میکند شکستگی راموس ایسکیوپوبیس دیده میشود. همچنین مشخص است که ستون قدامی و خلفی استابولوم نسبت به اینتکت ایلیوم به سمت قدام جابجا شده اند. با در نظر گرفتن موارد ذکر شده با یک شکستگی دو ستونی استابولوم مواجه هستیم.
برای داشتن تجسمی بهتر از شکستگی های این بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است. این فیلم ها با استفاده از تصاویر سی تی اسکن سه بعدی لگن او ایجاد شده اند. فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.
در این فیلم در جلوی لگن دیده میشود كه ستون قدامی به سمت جلو جابجا شده و چرخش خارجی پیدا كرده است. یك قطعه مثلثی شكل از پلویك بریم و در خلف ستون قدامی وجود دارد. از داخل لگن میتوان ستون خلفی را هم دید كه به سمت خلف و داخل جابجا شده است. سر استخوان ران را میتوان از بین دو ستون جابجا شده مشاهده كرد.
راموس تحتانی پوبیس شكسته شده و در خلف لگن میتوان خط شكستگی ستون خلفی را دید كه به سیاتیك ناچ رفته است.
در این فیلم به راحتی دیده میشود كه قسمتی از استخوان ایلیوم كه هنوز ارتباط خود را ساكروم را حفظ كرده سر جای خود مانده است و هر دو ستون قدامی و خلفی نسبت به ان به سمت داخل و مدیال جابجا شده اند.
درمان
بیمار با تشخیص شکستگی دو ستونی استابولوم تحت عمل جراحی قرار گرفت. اپروچ انتخابی برای درمان این شکستگی ها اپروچ ایلیواینگوینال است. در گرافی های سه گانه ژوده که بلافاصله بعد از عمل جراحی از بیمار تهیه شده ریداکشن قطعات و محل قرار گرفتن ایمپلنت ها دیده میشود. با کلیک کردن بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن در دسترس شما قرار میگیرد.
گرچه گرافی های سه گانه لگن میتواند تا حدودی ریداکشن شکستگی را نشان دهد ولی بررسی دقت ریداکشن و محل ایمپلنت ها تنها به توسط سی تی اسکن امکانپذیر است. بدون سی تی اسکن نمیتوان مطمئن بود آیا قطعات شکسته شده با چه دقتی در کنار یکدیگر قرار گرفته اند. در زیر کات های کلیدی سی تی بیمار بترتیب از بالا به پایین مرتب شده اند.
کاتهای بالا مربوط به جااندازی قطعات در بالاتر از حفره استابولوم است.
در این تصاویر ریداکشن قطعات ستون خلفی و قدامی استابولوم در محل حفره استابولوم و همچنین محل Hardware ها دیده میشوند. در نما های بازسازی شده زیر بهتر میتوان ریداکشن قطعات و پخش ایمپلنت ها را بر روی قسمت های مختلف لگن مشاهده کرد.
در این نما دیده میشود که یک پلاک کرو در سطح مدیال پلویک بریم و در واقع در دهانه پلویس حقیقی، ستون خلفی استابولوم را از پشت به اینتکت ایلیوم و از قدام به پوبیس متصل کرده است.
همچنین یک پلاک چهار سوراخه بر روی پلویک بریم قرار گرفته و ستون قدامی را به اینتکت ایلیوم متصل کرده است. اتصال ستون قدامی استابولوم به اینتکت ایلیوم در محل کرت ایلیاک هم به توسط یک Lag screw انجام شده است.
در این نمای اینلت محل قرار گرفتن پلاک کرو در دهانه پلویس حقیقی و قرار گرفتن پلاک چهار سوراخه روی پلویک بریم بهتر دیده میشود.
در این نما دیده میشود که پلاک کرو در خلف تا نزدیکی مفصل ساکروایلیاک رفته است.
در این نمای اوتلت لگن، محل قرار گیری پلاک چهار سوراخه بهتر مشخص است.
در این نما خلف لگن بعد از ریداکشن دیده میشود. در سه نمای بعدی مسیر پیچ ها بهتر مشخص است.
در این نما دیده میشود که پلاک کرو که در زیر پلویک بریم قرار گرفته است در پشت با دو پیچ و در قدام با سه پیچ محکم شده است. در قسمت وسط، پلاک روی Quadrilateral plate باترس شده و از مدیالیزه شدن آن جلوگیری میکند. در این قسمت پیچی گذاشته نشده چون در زیر آن حفره استابولوم قرار گرفته است.
در این نما بهتر دیده میشود که چطور پلاک چهار سوراخه ستون قدامی را به اینتکت ایلیوم متصل کرده است. دو پیچ جلویی این پلاک بصورت Lag screw بوده و به ستون خلفی رفته اند. وظیفه این دو پیچ کمک به اتصال ستون قدامی و ستون خلفی است. در این نما همچنین محل پیچ لگ در روی کرت ایلیاک دیده میشود.
این ویو مسیر حرکت پیچ لگ کرت ایلیاک را نشان میدهد. همچنین دو پیچ های لگ که به سمت پایین حرکت کرده و به ستون خلفی استابولوم رفته است بهتر دیده میشوند.
برای داشتن تجسمی بهتر از شکستگی های این بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است. این فیلم ها با استفاده از تصاویر سی تی اسکن سه بعدی لگن او ایجاد شده اند. فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.
در این فیلم دیده میشود كه برای فیكس كردن شكستگی ها از دو پلاك استفاده شده است. پلاك كوتاه تر بر روی پلویك بریم قرار گرفته و ستون قدامی را به ستون خلفی متصل میكند. پلاك بلندتر بصورت منحنی است و در داخل لگن و زیر پلویك بریم قرار گرفته و ستون قدامی را به اینتكت ایلیوم متصل میكند.
یك پیچ بلند بصورت لگ، قطعه شكسته شده ستون قدامی را به اینتكت ایلبوم متصل میكند.
در این فیلم دیده میشود كه پلاك منحنی داخل لگن با دو پیچ در خلف و دو پیچ در قدامی فیكس شده است. از پلاك كوتاه كه بر روی پلویك بریم قرار گرفته است چهار پیچ بلند خارج شده كه ستون قدامی را به ستون خلفی متصل میكند. در این فیلم پیچ لگ ستون قدامی هم به خوبی دیده میشود.
شکستگی دو ستونی استابولوم. نمونه سوم
بیمار خانم ۲۸ ساله ای است که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدیدی در ناحیه لگن راست شده است. در بدو ورود به اورژانس فشار خون بیمار افت داشته که با تزریق یک لیتر نرمال سالین به حالت طبیعی بازگشته است. بیمار هوشیار بوده و جز خراشیدگی در اندام های فوقانی و تحتانی مشکل دیگری در اندام ها نداشت. معاینه عروقی و عصبی بیمار طبیعی بود.
برای بیمار کشش اسکلتال دیستال فمور گذاشته شده و آنتی کواگولان شروع گردید. بررسی اولیه بصورت تهیه رادیوگرافی های سه گانه لگن ( رخ و ابتوراتور و ایلیاک) صورت گرفت که در زیر مشاهده میشوند. با کلیک بر روی تصاویر زیر میتوان نمای بزرگتری از آن را دید.
در تصویر بالا سه محل شکستگی دیده میشود. شکستگی بال ایلیلک و شکستگی راموس ایسکیوپوبیس، گسستگی خط ایلیوپکتینئال در سوپرومدیال مفصل هیپ که نشانه شکستگی ستون قدامی است و گسستگی خط ایلیوایسکیال در جلوی مفصل ساکروایلیاک که نشانه شکستگی ستون خلفی است.
در بالا نمای ابتوراتور شکسته شدن ستون قدامی را هم در کرت ایلیاک و هم در مفصل هیپ نشان میدهد.
در بالا نمای ایلیاک، گسسته بودن خط ایلیوپکتینئال به معنی شکستگی ستون قدامی و شکستگی راموس ایسکیوپوبیس را نشان میدهد.
در هر شکستگی لگن باید سی تی اسکن از کل لگن تهیه شده و تمام کات های آن بر روی مانیتور دستگاه سی تی اسکن بصورت تک به تک بررسی شوند. دیدن کات های معدودی از لگن بیمار آن هم از روی پرینت سی تی اسکن کافی نبوده و ممکن است تشخیص را با مشکل مواجه کند. تعدادی از کات های مهم سی تی اسکن بیمار در زیر دیده میشوند که بترتیب آناتومیک از بالا به پایین ردیف شده اند.
تصویر بالا شکسته شدن کرت ایلیاک را نشان میدهد.
در تصویر بالا دیده میشود که خط شکستگی بال ایلیاک در داخل لگن تا جلوی مفصل ساکروایلیاک کشیده شده است.
در تصویر کلیدی بالا دیده میشود که قسمت های شکسته شده اتصال خود را با مفصل ساکروایلیاک از دست داده اند.
در تصاویر بالا ادامه یافتن شکستگی به سمت پایین و نزدیک شدن به استابولوم دیده میشود.
در تصاویر بالا دیده میشود که ستون های قدامی و خلفی کاملا از هم جدا شده اند.
و در تصویر بالا کنده شدن قسمتی از لب قدامی قابل مشاهده است.
برای داشتن تجسم فضایی بهتر از شکستگی بازسازی های سه بعدی لگن در زیر بررسی میشوند.
در تصویر بالا کنده شدن قسمت بزرگی از ستون قدامی دیده میشود.
در تصویر بالا خط شکستگی در قسمتی از لب قدامی استابولوم قابل مشاهده است. همچنین شکستگی راموس تحتانی پوبیس دیده میشود.
دو تصویر بالا ادامه یافتن خط شکستگی به ستون خلفی را نشان میدهند.
تصاویر بالا که فقط همی پلویس طرف شکسته شده را نشان میدهند مشخص میکنند که قسمت بزرگی از ستون قدامی و ستون خلفی از قسمت بالایی ایلیوم که به مفصل ساکروایلیاک متصل است جدا شده و خط شکستگی در درون استابولوم آن را به دو قسمت قدامی و خلفی تقسیم کرده است.
با در نظر گرفتن مطالب بالا مشخص میشود که ستون قدامی و خلفی کاملا از هم جدا شده و ارتباط خود را با مفصل ساکروایلیاک از دست داده اند. بنابراین بیمار ما دچار یک شکستکی دو ستونی استابولوم شده است.
برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلم هایی از لگن بیمار تهیه شده اند. این فیلم ها با استفاده از تصاویر سی تی اسکن سه بعدی بیمار ایجاد شده و میتوانند قطعات شکسته شده و میزان جابجایی و جااندازی آنها را بهتر نشان دهند. این فیلم ها را میتوانید در زیر بیابید.
در این فیلم وقتی لگن را از سمت جلو نگاه میكنیم میتوانیم شكستگی ستون قدامی استابولوم را ببینیم. خط شكستگی از لبه كرت ایلیاك خارج شده است. همچنین میتوانیم ببینیم كه راموس فوقانی و تحتانی پوبیس دچار شكستگی شده است. تا اینجا فقط با یك شكستگی ستون قدامی مواجه هستیم. ولی وقتی لگن را از پشت میبینیم میتوانیم متوجه شكسته شدن ستون خلفی هم بشویم.
به این ترتیب هم ستون قدامی و هم ستون خلفی شكسته شده و ارتباط خود را با مفصل ساكروایلیاك از دست داده اند. تنها یك قطعه كوچك به مفصل ساكروایلیاك متصل مانده كه به ان Intact Ilium میگویند.
این فیلم چون بصورت شفاف تهیه شده میتواند نماهای سه گانه ژوده را در یك رادیوگرافی ساده لگن بازسازی كند. در نمای ایلیاك میتوان قطع شدن خط ایلیوایسكیال و در نمای ابتوراتور میتوان قطع شدن خط ایلیوپكتینئال را دید.
شكستگی راموس های پوبیس هم قابل مشاهده هستند.
در این فیلم میتوان جدا شدن كامل ستون قدامی و ستون خلفی را از اینتكت ایلیوم دید. اینتكت ایلیوم خلفی ترین قسمت آن است كه همچنان به مفصل ساكروایلیاك متصل مانده است.
درمان
مشخص شد که بیمار ما یک خانم ۲۸ ساله است که بدنبال تصادف اتومبیل دچار شکستگی دو ستونی استابولوم همراه با جابجایی شده است. دو ستون قدامی و خلفی استابولوم جابجا شده و از هم فاصله گرفته اند. این شکستگی قطعا نیاز به جراحی و بازسازی حفره استابولوم دارد. جراحی در روز ششم بعد از شکستگی انجام شد.
پلان جراحی استفاده از اپروچ قدامی ایلیواینگوینال همراه با اپروچ مدیفیه استوپا برای دسترسی به زیر پلویک بریم است. بیمار در حال سوپاین جراحی شد. ابتدا پنجره اول و دوم ایلیواینگوینال مشخص شده و شکستگی کرت ایلیاک با استفاده از پنجره اول با پیچ و پلاک فیکس شد.
سپس با استفاده از اپروچ مدیفیه استوپا زیر پلویک بریم و داخل حفره حقیقی لگن مشخص شد. جااندازی دو ستون قدامی و خلفی با استفاده از پنجره اپروچ استوپا انجام شده و ستون خلفی و راموس پوبیس به توسط یک پلاک کرو در زیر پلویک بریم به یکدیگر متصل شدند.
با استفاده از یک پلاک در بالای پلویک بریم قسمتی از ایلیوم که همچنان به مفصل ساکروایلیاک متصل بود به ستون قدامی فیکس شد. از درون سوراخ های این پلاک پیچ های لگ بلندی به ستون خلفی فرستاده شد که موجب اتصال ستون قدامی و خلفی میشد. با استفاده از پنجره دوم ایلیواینگوینال شکستگی لب قدامی با دو پیچ لگ فیکس شد.
در زیر رادیوگرافی های سه گانه لگن بعد از جراحی دیده میشوند. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر میتوان نمای بزرگ تری از آن را مشاهده کرد.
بررسی دقت ریداکشن و محل پیچ و پلاک ها بعد از جراحی فقط با استفاده از سی تی اسکن کامل میشود. رادیوگرافی ساده در این مورد دقت کافی ندارد. جابجایی های حتی تا یک سانتیمتر هم میتواند در پشت پیچ و پلاک ها پنهان شده و دیده نشود. در حالیکه جابجایی باقیمانده قطعات شکسته شده حتی در حد چند میلیمتر هم میتواند موجب بروز آرتروز زودرس در مفصل ران شود.
در زیر مهمترین کات های سی تی اسکن بیمار بعد از جراحی دیده میشوند.
در کات های بالا دیده میشود که پیچ هایی که برای فیکس کردن پلاک روی بریم به درون توبروزیته ایلیوم فرستاده شده اند در درون استخوان قرار گرفته اند.
در تصاویر بالا دیده میشود که قطعه جابجا شده ستون خلفی در مفصل ساکروایلیاک جااندازی شده است.
کات های بالا ریداکشن ستون قدامی و خلفی را نشان داده و همچنین محل پیچ های لگ در ستون خلفی دیده میشوند.
در کات بالا مسیر پیچ لگ که برای فیکس کردن شکستگی لب قدامی بکار رفته دیده میشود.
برای بدست آوردن تجسم بهتری از ریداکشن قطعات شکسته شده، میتوان از بازسازی سه بعدی سی تی اسکن استفاده کرد.
در تصاویر بالا پلاک های زیر و بالای پلویک بریم و پلاک کرت ایلیاک و پیچ های لگ لب قدامی دیده میشوند. ناحیه ای که پلاک ها در اطراف پلویک بریم قرار گرفته اند استخوان حجیم و مناسبی داشته و پیچ های پلاک میتوانند بهتر در آن فیکس شوند. لبه کرت ایلیاک هم استخوان نسبتا کلفتی برای گیر پیچ ها دارد.
در تصویر بالا جااندازی ستون های قدامی و خلفی در پشت لگن دیده میشود. جااندازی خلف بصورت غیر مستقیم بوده و لگن از قسمت خلف اپروچ نشده است.
در تصاویر بازسازی شده سی تی اسکن که در بالا دیده میشوند استخوان نیمه شفاف بوده و مسیر پیچ ها دیده میشوند. در این تصاویر مسیر پیچ های لگ بلندی که از پلاک بالای پلویک بریم به درون ستون خلفی فرستاده شده اند دیده میشود. مسیر پیچ هایی که در سوراخ های پشتی پلاک بالای پلویک بریم به درون توبروزیته ایلیوم رفته است و همچنین مسیر پیچ های لگ لب قدامی هم در تصاویر بالا قابل مشاهده هستند.
برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلم هایی از لگن بیمار تهیه شده اند. این فیلم ها با استفاده از تصاویر سی تی اسکن سه بعدی بیمار ایجاد شده و میتوانند قطعات شکسته شده و میزان جابجایی و جااندازی آنها را بهتر نشان دهند. این فیلم ها را میتوانید در زیر بیابید.
در این فیلم میتوان دید كه از سه پلاك برای فیكس شدن شكستگی استفاده شده است. یك پلاك درون لگن و زیر پلویك بریم. پلاك دیگر در بالای پلویك بریم و پلاك سوم بر روی كرت ایلیاك قرار دارد. از دو پیچ جداگانه برای فیكس كردن لبه قدامی استفاده شده است.
میتوان دید كه بدون اینكه به سطح لگن دسترسی پیدا شود تمام شكستگی ها حتی در سطح پشتی جااندازی شده اند. در واقع در یك یك شكستگی دو ستونی استابولوم با استفاده از اپروچ قدامی و از جلوی لگن میتوان شكستگی ستون خلفی را هم جااندازی كرد.
در این فیلم میتوان دید كه بر روی كرت ایلیاك بجز پلاك یك پیچ لگ بلند هم قرار گرفته است. پلاك بروی پلویك بریم را میتوان دید كه در قسمت خلف با دو پیچ بلند به توبروزیته ایلیوم متصل شده و در قسمت قدام با سه پیچ بلند كه از همین پلاك به ستون خلفی رفته است ستون قدامی و خلفی به هم متصل شده اند.
در این فیلم میتوان دید كه پلاك زیر پلویك بریم چگونه انحنا یافته و از جلوی مفصل ساكروایلیاك تا نزدیكی سمفیز پوبیس رسیده است. دو پیچ لگ دیده میشوند كه با استفاده از آنها یك قطعه كوچك از لب قدامی استابولوم فیكس شده و داخل استابولوم دیده میشود كه كاملا جااندازی شده است.
خطوط شكستگی در ستون خلفی بصورت غیر مستقیم جااندازی شده اند.
در این فیلم میتوان دید كه چگونه سه پیچ بلند از پلاك روی پلویك بریم به ستون خلفی استابولوم رفته و ستون قدامی و خلفی را به هم فیكس كرده است. پلاك منحنی داخل لگنی از جلو با سه پیچ و از خلف با دو پیچ به ستون های قدامی و خلفی فیكس شده است.