شکستگی دو ستونی استابولوم. بررسی تخصصی نمونه سوم

شکستگی دو ستونی استابولوم. بررسی تخصصی نمونه سوم

 

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

تشخیص

بیمار خانم ۲۸ ساله ای است که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدیدی در ناحیه لگن راست شده است. در بدو ورود به اورژانس فشار خون بیمار افت داشته که با تزریق یک لیتر نرمال سالین به حالت طبیعی بازگشته است. بیمار هوشیار بوده و جز خراشیدگی در اندام های فوقانی و تحتانی مشکل دیگری در اندام ها نداشت. معاینه عروقی و عصبی بیمار طبیعی بود.

برای بیمار کشش اسکلتال دیستال فمور گذاشته شده و آنتی کواگولان شروع گردید. بررسی اولیه بصورت تهیه رادیوگرافی های سه گانه لگن ( رخ و ابتوراتور و ایلیاک) صورت گرفت که در زیر مشاهده میشوند. با کلیک بر روی تصاویر زیر میتوان نمای بزرگتری از آن را دید.

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

 در تصویر بالا سه محل شکستگی دیده میشود. شکستگی بال ایلیلک و شکستگی راموس ایسکیوپوبیس، گسستگی خط ایلیوپکتینئال در سوپرومدیال مفصل هیپ که نشانه شکستگی ستون قدامی است و گسستگی خط ایلیوایسکیال در جلوی مفصل ساکروایلیاک که نشانه شکستگی ستون خلفی است.

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

 در بالا نمای ابتوراتور شکسته شدن ستون قدامی را هم در کرت ایلیاک و هم در مفصل هیپ نشان میدهد.

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

 در بالا نمای ایلیاک، گسسته بودن خط ایلیوپکتینئال به معنی شکستگی ستون قدامی و شکستگی راموس ایسکیوپوبیس را نشان میدهد.

در هر شکستگی لگن باید سی تی اسکن از کل لگن تهیه شده و تمام کات های آن بر روی مانیتور دستگاه سی تی اسکن بصورت تک به تک بررسی شوند. دیدن کات های معدودی از لگن بیمار آن هم از روی پرینت سی تی اسکن کافی نبوده و ممکن است تشخیص را با مشکل مواجه کند. تعدادی از کات های مهم سی تی اسکن بیمار در زیر دیده میشوند که بترتیب آناتومیک از بالا به پایین ردیف شده اند.

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

 تصویر بالا شکسته شدن کرت ایلیاک را نشان میدهد

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

 در تصویر بالا دیده میشود که خط شکستگی بال ایلیاک در داخل لگن تا جلوی مفصل ساکروایلیاک کشیده شده است.

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

 در تصویر کلیدی بالا دیده میشود که قسمت های شکسته شده اتصال خود را با مفصل ساکروایلیاک از دست داده اند.

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

 در تصاویر بالا ادامه یافتن شکستگی به سمت پایین و نزدیک شدن به استابولوم دیده میشود.

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

 در تصاویر بالا دیده میشود که ستون های قدامی و خلفی کاملا از هم جدا شده اند.

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

  و در تصویر بالا کنده شدن قسمتی از لب قدامی قابل مشاهده است.

برای داشتن تجسم فضایی بهتر از شکستگی بازسازی های سه بعدی لگن در زیر بررسی میشوند.

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

 در تصویر بالا کنده شدن قسمت بزرگی از ستون قدامی دیده میشود.

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

در تصویر بالا خط شکستگی در قسمتی از لب قدامی استابولوم قابل مشاهده است. همچنین شکستگی راموس تحتانی پوبیس دیده میشود.

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

 دو تصویر بالا ادامه یافتن خط شکستگی به ستون خلفی را نشان میدهند.

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

 تصاویر بالا که فقط همی پلویس طرف شکسته شده را نشان میدهند مشخص میکنند که قسمت بزرگی از ستون قدامی و ستون خلفی از قسمت بالایی ایلیوم که به مفصل ساکروایلیاک متصل است جدا شده و خط شکستگی در درون استابولوم آن را به دو قسمت قدامی و خلفی تقسیم کرده است.

با در نظر گرفتن مطالب بالا مشخص میشود که ستون قدامی و خلفی کاملا از هم جدا شده و ارتباط خود را با مفصل ساکروایلیاک از دست داده اند. بنابراین بیمار ما دچار یک شکستکی دو ستونی استابولوم شده است.

برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلم هایی از لگن بیمار تهیه شده اند. این فیلم ها با استفاده از تصاویر سی تی اسکن سه بعدی بیمار ایجاد شده و میتوانند قطعات شکسته شده و میزان جابجایی و جااندازی آنها را بهتر نشان دهند. این فیلم ها را میتوانید در زیر بیابید.

 

 

در این فیلم وقتی لگن را از سمت جلو نگاه میكنیم میتوانیم شكستگی ستون قدامی استابولوم را ببینیم. خط شكستگی از لبه كرت ایلیاك خارج شده است. همچنین میتوانیم ببینیم كه راموس فوقانی و تحتانی پوبیس دچار شكستگی شده است. تا اینجا فقط با یك شكستگی ستون قدامی مواجه هستیم. ولی وقتی لگن را از پشت میبینیم میتوانیم متوجه شكسته شدن ستون خلفی هم بشویم.

به این ترتیب هم ستون قدامی و هم ستون خلفی شكسته شده و ارتباط خود را با مفصل ساكروایلیاك از دست داده اند. تنها یك قطعه كوچك به مفصل ساكروایلیاك متصل مانده كه به ان Intact Ilium  میگویند.

 

این فیلم چون بصورت شفاف تهیه شده میتواند نماهای سه گانه ژوده را در یك رادیوگرافی ساده لگن بازسازی كند. در نمای ایلیاك میتوان قطع شدن خط ایلیوایسكیال و در نمای ابتوراتور میتوان قطع شدن خط ایلیوپكتینئال را دید.

شكستگی راموس های پوبیس هم قابل مشاهده هستند.

 

 

در این فیلم میتوان جدا شدن كامل ستون قدامی و ستون خلفی را از اینتكت ایلیوم دید. اینتكت ایلیوم خلفی ترین قسمت آن است كه همچنان به مفصل ساكروایلیاك متصل مانده است.

 

درمان

مشخص شد که بیمار ما یک خانم ۲۸ ساله است که بدنبال تصادف اتومبیل دچار شکستگی دو ستونی استابولوم همراه با جابجایی شده است. دو ستون قدامی و خلفی استابولوم جابجا شده و از هم فاصله گرفته اند. این شکستگی قطعا نیاز به جراحی و بازسازی حفره استابولوم دارد. جراحی در روز ششم بعد از شکستگی انجام شد.

پلان جراحی استفاده از اپروچ قدامی ایلیواینگوینال همراه با اپروچ مدیفیه استوپا برای دسترسی به زیر پلویک بریم است. بیمار در حال سوپاین جراحی شد. ابتدا پنجره اول و دوم ایلیواینگوینال مشخص شده و شکستگی کرت ایلیاک با استفاده از پنجره اول با پیچ و پلاک فیکس شد.

سپس با استفاده از اپروچ مدیفیه استوپا زیر پلویک بریم و داخل حفره حقیقی لگن مشخص شد. جااندازی دو ستون قدامی و خلفی با استفاده از پنجره اپروچ استوپا انجام شده و ستون خلفی و راموس پوبیس به توسط یک پلاک کرو در زیر پلویک بریم به یکدیگر متصل شدند.

با استفاده از یک پلاک در بالای پلویک بریم قسمتی از ایلیوم که همچنان به مفصل ساکروایلیاک متصل بود به ستون قدامی فیکس شد. از درون سوراخ های این پلاک پیچ های لگ بلندی به ستون خلفی فرستاده شد که موجب اتصال ستون قدامی و خلفی میشد. با استفاده از پنجره دوم ایلیواینگوینال شکستگی لب قدامی با دو پیچ لگ فیکس شد.

در زیر رادیوگرافی های سه گانه لگن بعد از جراحی دیده میشوند. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر میتوان نمای بزرگ تری از آن را مشاهده کرد.

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

 بررسی دقت ریداکشن و محل پیچ و پلاک ها بعد از جراحی فقط با استفاده از سی تی اسکن کامل میشود. رادیوگرافی ساده در این مورد دقت کافی ندارد. جابجایی های حتی تا یک سانتیمتر هم میتواند در پشت پیچ و پلاک ها پنهان شده و دیده نشود. در حالیکه جابجایی باقیمانده قطعات شکسته شده حتی در حد چند میلیمتر هم میتواند موجب بروز آرتروز زودرس در مفصل ران شود.

در زیر مهمترین کات های سی تی اسکن بیمار بعد از جراحی دیده میشوند.

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

در کات های بالا دیده میشود که پیچ هایی که برای فیکس کردن پلاک روی بریم به درون توبروزیته ایلیوم فرستاده شده اند در درون استخوان قرار گرفته اند.

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

2000 18

در تصاویر بالا دیده میشود که قطعه جابجا شده ستون خلفی در مفصل ساکروایلیاک جااندازی شده است.

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

کات های بالا ریداکشن ستون قدامی و خلفی را نشان داده و همچنین محل پیچ های لگ در ستون خلفی دیده میشوند.

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

 در کات بالا مسیر پیچ لگ که برای فیکس کردن شکستگی لب قدامی بکار رفته دیده میشود.

 برای بدست آوردن تجسم بهتری از ریداکشن قطعات شکسته شده، میتوان از بازسازی سه بعدی سی تی اسکن استفاده کرد.

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

 در تصاویر بالا پلاک های زیر و بالای پلویک بریم و پلاک کرت ایلیاک و پیچ های لگ لب قدامی دیده میشوند. ناحیه ای که پلاک ها در اطراف پلویک بریم قرار گرفته اند استخوان حجیم و مناسبی داشته و پیچ های پلاک میتوانند بهتر در آن فیکس شوند. لبه کرت ایلیاک هم استخوان نسبتا کلفتی برای گیر پیچ ها دارد.

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

در تصویر بالا جااندازی ستون های قدامی و خلفی در پشت لگن دیده میشود. جااندازی خلف بصورت غیر مستقیم بوده و لگن از قسمت خلف اپروچ نشده است.

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

شکستگی دو ستونی استابولوم لگن

 در تصاویر بازسازی شده سی تی اسکن که در بالا دیده میشوند استخوان نیمه شفاف بوده و مسیر پیچ ها دیده میشوند. در این تصاویر مسیر پیچ های لگ بلندی که از پلاک بالای پلویک بریم به درون ستون خلفی فرستاده شده اند دیده میشود. مسیر پیچ هایی که در سوراخ های پشتی پلاک بالای پلویک بریم به درون توبروزیته ایلیوم رفته است و همچنین مسیر پیچ های لگ لب قدامی هم در تصاویر بالا قابل مشاهده هستند.

برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی، فیلم هایی از لگن بیمار تهیه شده اند. این فیلم ها با استفاده از تصاویر سی تی اسکن سه بعدی بیمار ایجاد شده و میتوانند قطعات شکسته شده و میزان جابجایی و جااندازی آنها را بهتر نشان دهند. این فیلم ها را میتوانید در زیر بیابید.

 

 

 

در این فیلم میتوان دید كه از سه پلاك برای فیكس شدن شكستگی استفاده شده است. یك پلاك درون لگن و زیر پلویك بریم. پلاك دیگر در بالای پلویك بریم و پلاك سوم بر روی كرت ایلیاك قرار دارد. از دو پیچ جداگانه برای فیكس كردن لبه قدامی استفاده شده است. 

میتوان دید كه بدون اینكه به سطح لگن دسترسی پیدا شود تمام شكستگی ها حتی در سطح پشتی جااندازی شده اند. در واقع در یك یك شكستگی دو ستونی استابولوم با استفاده از اپروچ قدامی و از جلوی لگن میتوان شكستگی ستون خلفی را هم جااندازی كرد.

 

در این فیلم میتوان دید كه بر روی كرت ایلیاك بجز پلاك یك پیچ لگ بلند هم قرار گرفته است. پلاك بروی پلویك بریم را میتوان دید كه در قسمت خلف با دو پیچ بلند به توبروزیته ایلیوم متصل شده و در قسمت قدام با سه پیچ بلند كه از همین پلاك به ستون خلفی رفته است ستون قدامی و خلفی به هم متصل شده اند.

 

 

در این فیلم میتوان دید كه پلاك زیر پلویك بریم چگونه انحنا یافته و از جلوی مفصل ساكروایلیاك تا نزدیكی سمفیز پوبیس رسیده است. دو پیچ لگ دیده میشوند كه با استفاده از آنها یك قطعه كوچك از لب قدامی استابولوم فیكس شده و داخل استابولوم دیده میشود كه كاملا جااندازی شده است.

خطوط شكستگی در ستون خلفی بصورت غیر مستقیم جااندازی شده اند.

 

 

در این فیلم میتوان دید كه چگونه سه پیچ بلند از پلاك روی پلویك بریم به ستون خلفی استابولوم رفته و ستون قدامی و خلفی را به هم فیكس كرده است. پلاك منحنی داخل لگنی از جلو با سه پیچ و از خلف با دو پیچ به ستون های قدامی و خلفی فیكس شده است.

 

5/5 ( 1 نظر )