نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”
تشخیص
بیمار خانم جوان ۲۴ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده است. بدنبال تصادف، بیمار قادر به ایستادن و راه رفتن نبوده و به بیمارستان نزدیک محل تروما انتقال داده شده است.
در رادیوگرافی اولیه که از ناحیه لگن به عمل آمده، شکستگی استابولوم مشخص شده و بیمار به بیمارستان دیگری جهت ادامه درمان ارجاع داده شد. بیمار از لحاظ همودینامیک پایدار بوده و شکستگی در قسمت دیگری نداشت. در زیر رادیوگرافی رخ بیمار گذاشته شده است. با کلیک بر روی تصویر میتوان نمای بزرگتری از آن را دید.
در این گرافی رخ شکستگی با جابجایی زیاد در پلویک بریم دیده میشود. حفره استابولوم تغییر شکل داده و از سر فمور فاصله گرفته است. راموس ایسکیوپوبیک شکسته است. خط شکستگی به کرت ایلیاک کشیده شده است و همین نکته تشخیص ها را به سه تشخیص عمده یعنی شکستگی دو ستونی، شکستگی ستون قدامی و شکستگی ستون قدامی همراه با همی ترانسورس خلفی محدود میکند.
کات های سی تی بیمار به ترتیب از بالا به پایین مرتب شده اند و همانطور که قبلا هم گفته شد مهمترین اصل در تشخیص دقیق شکستگی استابولوم از طریق سی تی اسکن، دیدن همه کات های سی تی بصورت سریال از بالا به پایین است.
در این کات قطعات کوچکی در جلوی ایلیوم دیده میشود
در این کات که پایینتر از کات قبلی است قطعه سمت راستی بزرگتر شده است.
یک قطعه بزرگ در جلو و یک قطعه بزرگ در عقب دیده میشود. قطعه جلویی ایلیوم است و بنابر این میتوان گفت به احتمال زیاد مربوط به ستون قدامی استابولوم است. قطعه پشتی همان intact ilium است که آخرین اتصالاتش را با ساکروم از دست میدهد. در مورد قطعه کوچک مدیال فعلا نمیتوان اظهار نظر کرد و بهتر است کات های پایینتر دیده شوند.
این نزدیکترین کات بالای استابولوم است. اینتکت ایلیوم تقریبا محو شده ولی همچنان بدون سطح مفصلی است. این بدان معنا است که هیچ قسمتی از سطح مفصلی به Axial skeleton اتصال ندارد و این به معنای شکستگی دو ستونی استابولوم است. ستون قدامی و خلفی استابولوم کاملا دیده میشوند که از یکدیگر جدا هستند.
در تصاویر بازسازی سه بعدی که در زیر دیده میشوند میتوان شکل قطعات شکسته شده را همانطور که انتظار میرود در هنگام عمل جراحی دیده شوند مشاهده میکنیم. دیدن این تصاویر میتواند به مواجهه بهتر جراح با قطعات شکستگی و در حین جراحی کمک کند.
در این تصویر قطعه شکسته شه ستون خلفی استابولوم دیده میشود که به داخل لگن جابجا شده و چرخش داخلی پیدا کرده است. یک خط ناکامل شکستگی در Quadrilateral plate دیده میشود. قطعه ستون قدامی به سمت خارج چرخیده و خط شکستگ در بالاتر از ASIS از کرت ایلیاک خارج شده است.
در این نما جابجایی قطعه ستون قدامی استابولوم بهتر دیده میشود.
در این نمای اینلت چرخش داخلی قطعه ستون خلفی دیده میشود.
در این نما Spur sign که در واقع پایین ترین قسمت اینتکت ایلیوم بوده و پاتوگنومونیک شکستگی دو ستونی است دیده میشود.
در این ویو اینتکت ایلیوم دیده میشود که اتصال خود با ساکروم را حف کرده و در واقع ستون قدامی و خلفی نسبت به آن مدیالیزه وجابجا شده اند.
در این نما جابجایی قطعه ستون خلفی استابولوم به سمت مدیال بهتر دیده میشود.
در این نما که از داخل لگن به یک همی پلویس نگاه میکند شکستگی راموس ایسکیوپوبیس دیده میشود. همچنین مشخص است که ستون قدامی و خلفی استابولوم نسبت به اینتکت ایلیوم به سمت قدام جابجا شده اند. با در نظر گرفتن موارد ذکر شده با یک شکستگی دو ستونی استابولوم مواجه هستیم.
برای داشتن تجسمی بهتر از شکستگی های این بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است. این فیلم ها با استفاده از تصاویر سی تی اسکن سه بعدی لگن او ایجاد شده اند. فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.
در این فیلم در جلوی لگن دیده میشود كه ستون قدامی به سمت جلو جابجا شده و چرخش خارجی پیدا كرده است. یك قطعه مثلثی شكل از پلویك بریم و در خلف ستون قدامی وجود دارد. از داخل لگن میتوان ستون خلفی را هم دید كه به سمت خلف و داخل جابجا شده است. سر استخوان ران را میتوان از بین دو ستون جابجا شده مشاهده كرد.
راموس تحتانی پوبیس شكسته شده و در خلف لگن میتوان خط شكستگی ستون خلفی را دید كه به سیاتیك ناچ رفته است.
در این فیلم به راحتی دیده میشود كه قسمتی از استخوان ایلیوم كه هنوز ارتباط خود را ساكروم را حفظ كرده سر جای خود مانده است و هر دو ستون قدامی و خلفی نسبت به ان به سمت داخل و مدیال جابجا شده اند.
درمان
کاتهای بالا مربوط به جااندازی قطعات در بالاتر از حفره استابولوم است.
در این نما دیده میشود که یک پلاک کرو در سطح مدیال پلویک بریم و در واقع در دهانه پلویس حقیقی، ستون خلفی استابولوم را از پشت به اینتکت ایلیوم و از قدام به پوبیس متصل کرده است.
همچنین یک پلاک چهار سوراخه بر روی پلویک بریم قرار گرفته و ستون قدامی را به اینتکت ایلیوم متصل کرده است. اتصال ستون قدامی استابولوم به اینتکت ایلیوم در محل کرت ایلیاک هم به توسط یک Lag screw انجام شده است.
در این نمای اینلت محل قرار گرفتن پلاک کرو در دهانه پلویس حقیقی و قرار گرفتن پلاک چهار سوراخه روی پلویک بریم بهتر دیده میشود.
در این نما دیده میشود که پلاک کرو در خلف تا نزدیکی مفصل ساکروایلیاک رفته است.
در این نمای اوتلت لگن، محل قرار گیری پلاک چهار سوراخه بهتر مشخص است.
در این نما خلف لگن بعد از ریداکشن دیده میشود. در سه نمای بعدی مسیر پیچ ها بهتر مشخص است.
در این نما دیده میشود که پلاک کرو که در زیر پلویک بریم قرار گرفته است در پشت با دو پیچ و در قدام با سه پیچ محکم شده است. در قسمت وسط، پلاک روی Quadrilateral plate باترس شده و از مدیالیزه شدن آن جلوگیری میکند. در این قسمت پیچی گذاشته نشده چون در زیر آن حفره استابولوم قرار گرفته است.
در این نما بهتر دیده میشود که چطور پلاک چهار سوراخه ستون قدامی را به اینتکت ایلیوم متصل کرده است. دو پیچ جلویی این پلاک بصورت Lag screw بوده و به ستون خلفی رفته اند. وظیفه این دو پیچ کمک به اتصال ستون قدامی و ستون خلفی است. در این نما همچنین محل پیچ لگ در روی کرت ایلیاک دیده میشود.
این ویو مسیر حرکت پیچ لگ کرت ایلیاک را نشان میدهد. همچنین دو پیچ های لگ که به سمت پایین حرکت کرده و به ستون خلفی استابولوم رفته است بهتر دیده میشوند.
برای داشتن تجسمی بهتر از شکستگی های این بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است. این فیلم ها با استفاده از تصاویر سی تی اسکن سه بعدی لگن او ایجاد شده اند. فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.
در این فیلم دیده میشود كه برای فیكس كردن شكستگی ها از دو پلاك استفاده شده است. پلاك كوتاه تر بر روی پلویك بریم قرار گرفته و ستون قدامی را به ستون خلفی متصل میكند. پلاك بلندتر بصورت منحنی است و در داخل لگن و زیر پلویك بریم قرار گرفته و ستون قدامی را به اینتكت ایلیوم متصل میكند.
یك پیچ بلند بصورت لگ، قطعه شكسته شده ستون قدامی را به اینتكت ایلبوم متصل میكند.
در این فیلم دیده میشود كه پلاك منحنی داخل لگن با دو پیچ در خلف و دو پیچ در قدامی فیكس شده است. از پلاك كوتاه كه بر روی پلویك بریم قرار گرفته است چهار پیچ بلند خارج شده كه ستون قدامی را به ستون خلفی متصل میكند. در این فیلم پیچ لگ ستون قدامی هم به خوبی دیده میشود.