در بسیاری از بیمارانی که بدنبال ضربه دچار شکستگی اندام شده اند مشکل بیمار تنها شکستگی وی نیست. ضربه ای که موجب شکستگی شده است حال چه بدنبال تصادف باشد یا سقوط از ارتفاع یا هر علت دیگر، میتواند موجب آسیب به ارگان های حیاتی دیگر بیمار هم بشود.
پس درمان شکستگی استخوان دو مرحله دارد که عبارتند از
- احیاء و مراقبت های اولیه شکستگی
- مراقبت از استخوان تا وقتی که جوش بخورد
احیاء و مراقبت های اولیه. اولین مرحله درمان شکستگی
این اولین برخورد پرسنل پزشکی با بیمار و اولین مرحله درمان شکستگی است.
در این مرحله اقداماتی برای بیمار انجام میشود که صرفا در جهت حفظ جان اوست. اگر بیمار بر اثر تصادف یا سقوط از ارتفاع دچار آسیب تنفسی شده است یا خونریزی شدید دارد یا فشار خون او بشدت کاهش یافته است به او کمک میشود.
پس از اینکه پزشک معالج مطمئن میشود خطری حیات بیمارش را تهدید نمیکند ابتدا اقداماتی در جهت تشخیص شکستگی انجام میشود. پس از تشخیص نوع شکستگی اقدامات زیر انجام میشود.
کنترل درد: به بیمار داروهایی تجویز میشود تا درد وی کاهش یابد
کنترل تورم: اندام شکسته شده بالا نگه داشته میشود تا تورم آن کم شود و همچنین از افزایش سریع تورم در ساعات آینده جلوگیری شود
بیحرکتی: برای بیحرکت کردن موقت اندام تا موقعی که درمان قطعی شروع شود اندام در یک آتل گذاشته میشود
مدیریت زخم: اگر شکستگی بیمار بصورت شکستگی باز است به بیمار داروهای آنتی بیوتیک داده میشود تا احتمال عفونت آینده در محل شکستگی کاهش یابد
همچنین ممکن است لازم شود پزشک معالج در اطاق عمل، زخم محل شکستگی را درمان کند. بافت های از بین رفته را خارج کرده و آلودگی هایی را که از بیرون وارد محل شکستگی شده اند از زخم خارج کند.
مراقبت از استخوان از زمان شکستگی تا جوش خوردن
در مرحله بعد اقدامات تشخیصی برای بیمار انجام میشود. معاینات و آزمایشات و تصویربرداری های لازم صورت میگیرد تا نوع آسیب وارده به بیمار دقیقا مشخص شود.
پس از تشخیص، پزشک سه اقدام اساسی را انجام میدهد. شکستگی را جااندازی میکند. قطعات شکسته شده را بیحرکت میکند. از خشک شدن مفاصل اندام پیشگیری میکند.
ذکر این نکته در ابتدا ضروری است که پزشک معالج استخوانهای شکسته شده را به یکدیگر جوش نمیدهد بلکه تنها آنها را در کنار یکدیگر و در وضعیت مناسب قرار میدهد و جوش خوردن این قطعات شکسته شده به توسط بدن خود فرد آسیب دیده صورت میپذیرد.
درمان شکستگی در سه مرحله انجام میشود. جااندازی شکستگی، بیحرکت کردن قطعات شکسته شده و بازپروری
جااندازی شکستگی استخوان. دومین مرحله درمان شکستگی
پزشک ابتدا سعی میکند قطعات استخوانی را که جابجا شده اند مجددا در کنار یکدیگر قرار دهد. این کار معمولا توسط کشیدن اندام و انجام مانورهای مخصوص صورت پذیرفته و تحت بیحسی موضعی یا بیهوشی عمومی انجام میشود.
به این روش، جااندازی بسته میگویند و چون در حین جااندازی در این روش استخوان دیده نمیشود استفاده از این روش نیاز به تبحر خاصی دارد.
اگر با این اقدامات شکستگی به اصطلاح جا نیفتاد، پزشک اقدام به عمل جراحی میکند که در طی آن با شکافتن پوست و عضلات، استخوان را مشخص کرده و قطعات شکسته شده را در زیر دید مستقیم در کنار یکدیگر قرار میدهد. این روش جااندازی را جااندازی باز مینامند.
جااندازی بسته شکستگی به روش جااندازی باز ارجحیت زیادی دارد، چون در روش جااندازی باز، پوست و عضلات برای رسیدن به استخوان و دیدن آن شکافته شده و این به معنی آسیب جدیدی است که به اندام وارد میشود، مضافا بر اینکه در حین جراحی باز، احتمال آسیب رسیدن به عروق و اعصابی که در مسیر رسیدن از پوست به استخوان یعنی از سطح به عمق هستند نیز وجود دارد.
بیحرکت کردن قطعات. سومین مرحله درمان شکستگی
در مرحله بعدی در درمان شکستگی و پس از اینکه قطعات شکسته شده در وضعیت مناسب قرار گرفتند فعالیت بدن شروع شده تا این قطعات را به توسط کال استخوانی به یکدیگر متصل کند این فرایند نیاز به زمان دارد که در مورد هر استخوان متفاوت است.
در این مدت و تا زمانیکه قطعات شکسته شده بطور محکم به هم بچسبند احتمال اینکه این قطعات، مجددا جابجا شوند و جود دارد. از طرف دیگر در این مدت، قطعات شکسته شده باید نسبت به هم بیحرکت بمانند وگرنه به یکدیگر جوش نمیخورند.
پس وظیفه پزشک معالج جلوگیری از جابجایی مجدد شکستگی است. این کار به طرق مختلفی صورت میگیرد.
بطور مثال در جااندازی بسته شکستگی، میتوان برای ممانعت از جابجایی مجدد از اتل یا از گچ گیری استفاده کرد و در جااندازی باز شکستگی، با کار گذاری وسایل فلزی خاصی در استخوان مانند انواع پین یا پیچ یا پلاک یا میله، اقدام به اتصال قطعات شکسته شده به یکدیگر میشود تا جابجایی مجددی صورت نگیرد.
دوران صبر. چهارمین مرحله درمان شکستگی
جوش خوردن شکستگی بسته به محل آن و نوع درمان انجام شده بین چند هفته تا چند ماه طول میکشد.
تا قبل از اینکه قطعات شکسته شده بطور محکم به یکدیگر جوش بخورند نباید از اندام مانند قبل از شکستگی استفاده کرد، چون ممکن است هنوز اتصال قطعات شکسته شده به یکدیگر به اندازه کافی محکم نبود و انجام این فعالیتهای بدنی موجب جابجایی مجدد قطعات استخوانی شوند.
درد شکستگی معمولا بعد از چند روز تا چند هفته بعد از شروع درمان از بین میرود. از بین رفتن درد به هیچ وجه نشانه بهبودی شکستگی نیست و بیمار نباید با از بین رفتن درد فکر کند که شکستگی بهبود یافته و شروع به فعالیتهای بدنی مانند قبل از شکستگی کند.
این کار ممکن است موجب جابجایی قطعات شود. حتی بعد از اینکه گچ یا آتل خارج شدند ممکن است تا مدتها نیاز باشد فعالیتهای بدنی محدود بوده و فشار زیادی به اندام و استخوان وارد نشود چون هنوز محل شکستگی به اندازه کافی محکم نشده است و این کار ممکن است موجب جابجایی مجدد قطعات شکسته شده شود.
در مدت زمانی که برای جوش خوردن استخوانها طی میشود عضلات اندام ممکن است به علت نداشتن فعالیت ضعیف شوند و این ضعف حتی بعد از اینکه استخوانها به یکدیگر جوش خوردند میتواند موجب عدم توانایی بازگشت اندام به فعالیتهای قبل از شکستگی شود.
بنابراین لازم است با شروع درمان شکستگی و تحت نظر پزشک معالج بیمار، با انجام حرکات بدنی خاصی اقدام به انقباض مکرر و مداوم و روزانه عضلات اندام آسیب دیده کند تا مانع ضعیف شدن این عضلات شود.
همچنین بعد از خارج شدن آتل یا گچ ممکن است به علت اینکه اندام و مفاصل مدتی در وضعیت خاصی قرار گرفته و بیحرکت شده اند، دچار خشکی شده باشند و ممکن است برای بازگشت به فعالیتهای قبلی، نیاز به دوره ای بازپروری جهت نرم کردن مفاصل باشد تا حرکات مفاصلی که در طرفین شکستگی قرار گرفته اند مجددا به اندازه قبل از شکستگی برگردد.
فیزیوتراپی. پنجمین مرحله درمان شکستگی
بدون شک مهمترین قسمت درمان شکستگی ها بازپروری Rehabilitation و فیزیوتراپی آن ها است. در اغلب شکستگی ها نیازی به جااندازی وجود ندارد. در بعضی دیگر از شکستگی ها نیازی به بیحرکت کردن وجود ندارد ولی در همه شکستگی ها باید بازپروری انجام شود و نتیجه درمان بطور مستفیم متاثر از نتیجه بازپروری است.
بازپروری یا فیزیوتراپی چگونه انجام میشود
مرحله بازپروری بلافاصله پس از شروع درمان شکستگی آغاز میشود. هدف از بازپروری دو چیز است. اول اینکه کارآیی اندام را تا حد ممکن حفظ کنیم و مانع از کاهش کارآیی آن در طول مدت درمان شویم و دوم اینکه وقتی شکستگی در حال جوش خوردن است سعی کنیم کارآیی از دست رفته آنرا به آن برگردانده و کارکرد Function آنرا به وضعیت قبل از شکستگی برگردانیم.
برای بازپروری، بیمار باید تحت نظر یک فیزیوتراپ کارآزموده باشد مگر در شکستگی های جزئی که با آموزش، خود بیمار میتواند اقدامات مورد نیاز را انجام دهد. نکته بسیار مهمی که باید به آن توجه داشت نحوه انجام فیزیوتراپی است.
متاسفانه در بیشتر کلینیک های فیزیوتراپی اقداماتی که برای بیماران انجام میشود منحصر میشود به متصل کردن دستگاه هایی به بدن بیمار برای گرم کردن موضع درد و یا دادن تحریک الکتریکی به اندام. این روش ها گرچه میتوانند مفید باشند ولی قسمت بسیار کوچکی از بازپروری را تشکیل میدهند.
مهمترین قسمت بازپروری که زیر نظر یک متخصص فیزیوتراپی انجام میشود انجام انقباضات عضلانی، حرکات اندام و نرمش های لازم است. متخصص فیزیوتراپ این حرکات را به بیمار آموزش داده و آنها را در کلینیک فیزیوتراپی انجام میدهد ولی قسمت اعظم کار باید به توسط خود بیمار و در منزل انجام شود.
اشتباه ترین فکر که در اکثر بیماران وجود دارد اینست که بازپروری را متخصص فیزیوتراپی و در کلینیک فیزیوتراپی انجام میدهند.
این فکر مطلقا اشتباه بوده و پیروی از آن موجب مشکلات جبران ناپذیری برای بیمار میشود. قسمت عمده بازپروری، انجام حرکات و نرمش های مخصوص است و وظیفه متخصص فیزیوتراپی آموزش آنها به بیمار بوده و وظیفه بیمار انجام آن نرمش ها بطور مکرر و مداوم در منزل است.
تنها انجام مداوم نرمش ها است که میتواند تضمین کننده یک بازپروری مناسب و بدست آوردن یک نتیجه مناسب از درمان شکستگی باشد.
بیمار باید از اندام درمان شده اش مانند قبل از شکستگی استفاده کرده و آن را در فعالیتهای روزمره بکار گیرد مگر کارهای خاصی که پزشک آنها را ممنوع کرده باشد.
بازپروری بعد از درمان بسته شکستگی چگونه است
وقتی برای درمان شکستگی از گچ یا آتل استفاده شده است بیمار باید مفاصلی را که خارج از گچ قرار دارند بطور مرتب حرکت دهد.
بطور مثال اگر برای شکستگی مچ دست از گچ استفاده شده و قسمت پایینی گچ تا کف دست کشیده شده است بیمار باید در طول روز بطور مرتب تمامی مفاصل انگشتان دستش را حرکت داده و انگشتان خود را مرتبا باز و بسته کند.
مفاصلی که در داخل گچ بیحرکت شده اند تا موقعی که در گچ هستند قابل حرکت دادن نیستند ولی بیمار میتواند عضلات زیر گچ را بدون حرکت دادن مفاصل بطور مرتب منقبض و منبسط کند.
به این نوع انقباضات عضلات انقباض ایزمتریک Isometric contraction میگویند و انجام آنها برای حفظ قدرت عضلات حیاتی است.
بازپروری بعد از درمان باز شکستگی چگونه است
وقتی که شکستگی بیمار به وسیله جراحی و با استفاده از ایمپلنت هایی مثل پیچ، پلاک یا نیل بیحرکت و فیکس شده است بیمار باید هر چه زودتر حرکات تمامی مفاصل اندامش را شروع کند.
دیر شروع کردن این حرکات موجب خشک شدن مفاصل میشود. این حرکات دو دسته اند. دسته ای از حرکات بصورت غیر فعال یا پاسیو Passive انجام میشوند.
به این معنا که خود بیمار مفصل را با قدرت عضلات اطراف آن حرکت نمیدهد بلکه مفصل را با دست گرفته و آنرا خم و راست میکند و یا فرد دیگری مفصل او را خم و راست میکند.
دسته ای دیگر از حرکات بصورت فعال یا اکتیو Active انجام میشوند یعنی بیمار با استفاده از قدرت عضلات اطراف مفصل، آن مفصل را خم و راست میکند.
به تدریج که حرکات مفصل به وضعیت مطلوبی رسید بیمار با اضافه کردن وزنه هایی به اندام، سعی در انجام نرمش هایی برای افزایش قدرت عضلات اطراف شکستگی میکند.
هرچه قدرت عضلات اطراف شکستگی بیشتر باشند شکستگی زودتر جوش میخورد. غفلت از حرکات لازم برای بازپروری اندام شکسته شده موجب افزایش تورم اندام، کاهش قدرت عضلانی و از همه بدتر محدود شدن حرکات مفصلی در اندام شکسته شده گشته و میتواند عوارض جبران ناپذیری را بدنبال داشته باشد.
معیارهای موفقیت درمان شکستگی استخوان چیست
در درمان شکستگی دو هدف مشخص دنبال میشود که وجود آنها لازمه یک درمان موفق است. استخوان به گونه ای جوش بخورد که
- شکل ظاهری اندام به اندازه های قبل از شکستگی برگردد.
- کارکرد عضو آسیب دیده در کوتاه ترین زمان به اندازه های قبل از شکستگی برگردد.
معیار برگشت ظاهر اندام چیست
برگشت شکل ظاهری اندام از چند جنبه قابل بررسی است:
طول اندام نباید کوتاه شود و بعد از جوش خوردن شکستگی باید طول استخوان به اندازه قبل از شکستگی برگردد.
اندام در محلی که شکسته شده در حالت زاویه دار جوش نخورد. به این معنی که بطور مثال اگر بر اثر شکستگی استخوان به دو قطعه تبدیل شده است این دو قطعه بعد از جوش خودن نسبت به هم کج نباشند و به زبان دیگر امتداد طولی آنها بر یکدیگر منطبق باشد.
استخوان در محل شکستگی در حالت چرخیده جوش نخورد بطور مثال اگر استخوان ساق در وسط شکسته شود و قطعه ای که به مچ پا نزدیک تر است در حالت چرخیده به خارج جوش بخورد مچ پا و بدنبال آن کف پا هم به خارج میچرخند و مثل پای سالم به طرف جلو قرار نمیگیرند.
معیار بازگشت کارکرد اندام چیست
برگشت کارکرد عضو آسیب دیده هم چند جنبه مهم دارد. اندام از قسمتهای مختلف و عناصر متفاوتی تشکیل شده که اگر بدرستی کار نکنند فعالیت آن اندام به وضع طبیعی برنگشته است. برگشت کارکرد عضو از چند جنبه قابل بررسی است.
بازگشت حرکات به مفاصل اطراف شکستگی
در اندام تحتانی ( منظور اندامی است که معمولا در فرهنگ مردم به آن پا میگویند) اگر زانو به خوبی خم و راست نشود شما نمیتوانید به راحتی بنشینید یا از پله بالا بروید یا حتی ناخن های پایتان را کوتاه کنید یا در اندام فوقانی ( که به غلط دست هم نامیده میشود) اگر بطور مثال آرنج شما خم نشود شما نمیتوانید در حین غذا خوردن قاشق را به دهانتان ببرید یا سرتان را شانه کنید.
در بسیاری اوقات بعد از درمان شکستگی، حرکات مفاصل در اندام آسیب دیده دچار محدودیت میشود. مثلا برای درمان یک شکستگی در ناحیه مچ دست پزشک معالج بعد از جاانداختن شکستگی اقدام به گچ گیری میکند.
در مدتی که اندام در این گچ بیحرکت مانده است مفاصل آن اندام بتدریج قابلیت تحرک و نرمی خود را از دست داده و به اصطلاح خشک میشوند.
یا اگر برای درمان یک شکستگی تنه استخوان ران از عمل جراحی و کارگذاری پلاک استفاده شده است بعد از جراحی معمولا عضلات آسیب دیده در حین شکستگی به یکدیگر و به استخوان زیرشان میچسبند و این چسبندگی مانع از حرکت روان عضلات روی یکدیگر و روی استخوان شده که نتیجه آن محدود شدن حرکات مفاصلی است که حرکاتشان وابسته به آن عضلات است.
روند ذکر شده در درمان بسیاری از شکستگیها بطور طبیعی اتفاق میفتد با این حال پزشک معالج با انجام اقداماتی یا از آن پیشگیری میکند و یا اگر قابل پیشگیری نباشد حرکت مفصل را به حالت اولیه آن برمیگرداند.
بنابراین یکی از معیارهای یک درمان موفق اینست که دامنه حرکات مفاصل در اندام آسیب دیده به حالات قبل از شکستگی بازگردد.
حفظ کارکرد عضلات
اندام بدون حرکت بشدت ناکارا است و عامل حرکت در هر اندام عضلات آن هستند. عضلات اندام آسیب دیده بشدت در معرض خطر ضعیف شدن در طول درمان شکستگی قرار دارند. ضعیف شدن این عضلات میتواند با مکانیسم های متفاوتی ایجاد شود.
بطور مثال بیماری را در نظر بگیرید که بدنبال شکستگی ناحیه آرنج تحت درمان با گچ گیری قرار گرفته است. در مدتی که اندام وی تا زمان بهبودی در گچ بیحرکت باقی میماند عضلات بازوی وی فعالیتی ندارند پس طبیعی است که بعد از مدتی کم تحرکی دچار ضعف شوند.
این ضعف البته تا زمانی که اندام بیمار در گچ قرار دارد خود را نشان نمیدهد ولی بعد از اینکه اندام از گچ خارج شد بیمار متوجه کاهش قدرت بازوی خود نسبت به قبل از شکستگی میشود.
بیمار دیگری را در نظر بگیرید که بدنبال شکستگی ساق تحت عمل جراحی با استفاده از میله داخل استخوانی قرار گرفته است. بیمار به علت احساس درد بعد از جراحی توصیه های پزشک معالج را نادیده گرفته و مچ پایش را حرکت نمیدهد.
طبیعتا پس از مدتی عضلاتی از ساق که مچ پا را حرکت میدهند به علت کار نکردن دچار ضعف میشوند. این ضعف بخصوص وقتی خود را نشان میدهد که بیمار بعد ار جوش خوردن محل شکستگی میخواهد روی پای آسیب دیده ایستاده و حرکت کند ولی به علت ضعیف شدن عضلات این کار برایش مشکل شده است.
پس معیار دیگر یک درمان موفق شکستگی اینست که قدرت عضلات اندام آسیب دیده در حد قبل از آسیب حفظ شوند.
جوش خوردن شکستگی
اندامی که استخوان شکسته آن بطور کامل جوش نخورده است بعید است بتواند کارایی قبل خود را بدست آورد. پس یکی از فاکتورهای مهم برگشت کارکرد اندام، جوش خوردن شکستگی است.
اندام فقط استخوان و عضله نیست
عناصر حیاتی مهم دیگر مانند اعصاب و عروق در اندام وجود دارند که کارکرد صحیح آنها برای حفظ کارایی اندام ضروری است. اگر این عناصر براثر ضربه اولیه یا براثر لبه تیز شکستگی دچار آسیب شوند لازم است تا بدرستی درمان شوند تا اندام بتواند فعالیت طبیعی خود را از سر گیرد.
زمان لازم برای جوش خوردن شکستگی مهم است
همانطور که ذکر شد یکی از اهداف مهم درمان صحیح یک اندام صدمه دیده اینست که کارکرد عضو در کوتاهترین زمان ممکن به حد طبیعی خود برگردد. زمان طولانی درمان مشکلات عدیده ای را به بیمار تحمیل میکند.
مدت زمان طولانی بستری شدن در بیمارستان بار مالی زیادی برای بیماردارد. مدت زمان طولانی استراحت بیمار در منزل جدای از اینکه او را از یک فعالیت مولد اقتصادی بازمیدارد موجب فشارهای روحی به بیمار میشود که گاهی آثار آن در زندگی فرد از خود شکستگی شدیدتر است.
درست به همین علت است که بسیاری از روشهای درمانی در چند دهه اخیر دچار تغییر شده و جای خود را به روشهایی داده اند که بیمار را بتوان زودتر به فعالیتهای روزمره بازگرداند.