شکستگی گردن استخوان ران جزو شکستگی های اطراف مفصل ران است که این هم خود جزئی از یک دسته بزرگتر به نام شکستگیهای لگن است. به ناحیه ای که در زیر سر استخوان ران قرار گرفته گردن استخوان ران میگویند.
برای فهم درست این نوشته باید با آناتومی مفصل ران آشنا باشید.
قبل از مطالعه مقاله فیلم زیر را نگاه کنید.
علائم شکستگی گردن استخوان ران چیست
بیمار مبتلا به شکستگی گردن استخوان ران معمولا فرد مسنی است که بدنبال زمین خوردن توانایی ایستادن و راه رفتن را از دست داده است.
بیمار درد شدیدی را در ناحیه لگن و یا کشاله ران احساس میکند که با فشار موضعی به ناحیه شکستگی یا با حرکت دادن اندام تحتانی بیشتر میشود.
در افراد خیلی ناتوان بخصوص آنهایی که قوای ذهنیشان قدری تحلیل رفته است مهمترین علامت شکستگی ناتوانی در راه رفتن است نه درد.
در سنین بالا نمیتوان حساب زیادی روی درد به عنوان علامت شکستگی باز کرد. به همین علت در فرد مسنی که تا حال راه میرفته و ناگهان توانایی راه رفتن خود را از دست داده است باید قویا به شکستگی گردن استخوان ران شک کرد.
در معاینه دیده میشود که اندام تحتانی طرف مبتلا قدری کوتاه تر شده است. به این صورت که اگر هر دو اندام تحتانی این بیماران را در حالت خوابیده به پشت به هم بچسبانیم میبینیم پاشنه یک پا حدود ۳-۲ سانتیمتر بالاتر از پای دیگر قرار گرفته است.
اندام تحتانی مبتلا در این بیماران در حالت استراحت و دراز کشیده به پشت، به سمت بیرون چرخیده است.
شکستگی ایمپکتد گردن استخوان ران
نوعی از شکستگی گردن استخوان ران وجود دارد که در آن مقدار جابجایی قطعه شکسته شده کم بوده و قطعه بالایی به داخل استخوان پایینی که استخوانی اسفنجی و نرم است فرو رفته میرود. به این نوع شکستگی، ایمپکتد Impacted fracture میگویند.
در شکستگی های ایمپکتد گردن استخوان ران کوتاهی و چرخش خارجی اندام تحتانی وجود نداشته و حرکت دادن اندام تحتانی ممکن است درد زیادی در بیمار ایجاد نکند.
بیماران ممکن است بتوانند پس از زمین خوردن و شکسته شدن استخوان سر پا ایستاده و راه بروند (البته معمولا با کمک و همراه با مقداری درد)
به همین خاطر ممکن است بیمار به شکستگی شک نکرده و به پزشک مراجعه نکند و یا حتی ممکن است پزشک معالج به شکستگی شک نکرده و از لگن عکس برداری نکند.
در تصویر بالا یک شکستگی گردن استخوان ران با جابجایی بسیار کم- Impacted fracture دیده میشود.
در این نوع آسیب، خط شکستگی اصلا دیده نمیشود و فقط به نظر میرسد سر استخوان ران به سمت عقب چرخیده و زاویه سر نسبت به گردن تغییر کرده است.
تشخیص شکستگی گردن استخوان ران
اصل کلی اینست که در هر فرد مسنی که بدنبال زمین خوردن در لگن خود درد احساس کرد یا به هر دلیلی (هر دلیلی) راه نمیرود باید رادیوگرافی از لگن تهیه شود.
تشخیص قطعی این شکستگی به کمک رادیوگرافی ساده داده میشود. در اکثریت موارد شکستگی همراه با جابجایی است.
در شکستگی گردن استخوان ران با جابجایی کم ممکن است دیدن خط شکستگی کمی مشکل باشد. در این موارد از روش های دیگر تصویربرداری برای کمک به تشخیص استفاده میشود.
درمان شکستگی گردن استخوان ران
درمان شکستگی گردن استخوان ران همواره عمل جراحی است ولی انتخاب نوع عمل جراحی بسته به شدت جابجایی و سن بیمار متفاوت است. در شکستگی های بدون جابجایی درمان همیشه بصورت فیکس کردن قطعات شکسته شده به توسط سه عدد پیچ است.
در شکستگی های با جابجایی مهمترین معیار برای انتخاب نوع درمان، سن بیمار است. اگر سن بیمار زیر شصت سال باشد درمان بصورت جااندازی شکستگی و فیکس کردن قطعات با سه عدد پیچ و یا گاهی اوقات استفاده از ایمپلنت خاصی به نام دی اچ اس DHS Dynamic Hip Screw است.
اگر سن بیمار بالای شصت سال باشد و توان حرکتی زیادی نداشته باشد درمان بصورت خارج کردن سر استخوان ران از بدن و جایگزینی آن با یک سر فلزی است. به این نوع عمل جراحی همی آرتروپلاستی Hemiarthroplasty میگویند.
در مواردی از شکستگی گردن استخوان ران که حفره استابولوم دچار ساییدگی است یا وقتی که پزشک جراح میداند بیمار توان حرکتی خوبی دارد و بعد از جراحی قصد دارد فعالیت بدنی زیادی را با مفصل ران خود انجام دهد برای درمان شکستگی از تعویض کامل مفصل ران استفاده میکند.
حال این سوال پیش میاید که چرا در شکستگی های با جابجایی درمان در جوان ها و افراد مسن متفاوت است.
علت اینست که عوارض شکستگی مانند بروز نکروز در سر استخوان ران و جوش نخوردن شکستگی گردن استخوان ران در افراد مسن بالا است و احتمال موفقیت عمل جراحی جا اندازی و فیکس کردن با پیچ (به این معنی که سر استخوان ران جوش بخورد و زنده بماند) کم است.
به همین خاطر امروزه ترجیح داده میشود که بجای انجام عمل جراحی جااندازی و فیکس کردن شکستگی سر استخوان ران در افراد مسن، از همی آرتروپلاستی یا توتال هیپ آرتروپلاستی استفاده شود.
نوع آرتروپلاستی در شکستگی گردن استخوان ران
معمولا در بیمارانی که دچار شکستگی گردن استخوان ران شده اند و در سنین ۸۰-۶۰ سالگی هستند کل مفصل ران تعویض میشود. منظور اینست که هم سر استخوان ران و هم حفره استابولوم عوض میشوند.
وقتی سن بیمار بالای ۸۰ سال است معمولا برای درمان از همی آرتروپلاستی استفاده میشود. در این نوع از عمل جراحی فقط سر استخوان ران عوض شده و حفره استابولوم دست نخورده باقی میماند.
زمان انجام عمل جراحی شكستگی گردن استخوان ران چه موقع است
شكستگی گردن استخوان ران چه در افراد جوان و چه در افراد مسن در غالب اوقات نیاز به عمل جراحی دارد.
عمل جراحی جااندازی این شكستگی باید هر چه زودتر انجام شود بطوریكه تاخیر در انجام عمل جراحی احتمال بروز عوارضی مانند نكروز سر استخوان و یا جوش نخوردن را بیشتر میكند. ترجیح داده میشود این عمل جراحی در 12-6 ساعت اول بعد از شكستگی انجام شود.
نكته مهم دیگر اینست كه بسیاری از افراد مسنی كه دچار شکستگی گردن استخوان ران میشوند به علت كهولت سن و یا داشتن بیماری های دیگر مانند فشار خون و یا بیماری قلبی یا دیابت، ریسك جراحی بالایی دارند.
در بسیاری از این موارد ممكن است به علت ترس از خطر جراحی، بیمار یا همراهان وی در تصمیم برای عمل جراحی مردد باشند.
این را باید دانست كه عمل نكردن این بیماران میتواند در بسیاری از آنها موجب بروز عوارضی مانند زخم بستر، عفونت ادراری و ریوی و لخته شدن خون در اندام تحتانی شود كه میتواند باعث مرگ آنها شود.
عدم جراحی این شكستگی معمولا موجب میشود بیمار تا آخر عمر توانایی راه رفتن را از دست بدهد.
از طرف دیگر افراد مسن با حتی چند روز استراحت در بستر و راه نرفتن ممكن است توانایی راه رفتن خود را برای همیشه از دست بدهند. علت آن ضعیف شدن سریع عضلات لگن بعد از مدت کوتاهی راه نرفتن است.
بنابراین در این بیماران توصیه كلی اینست كه به محض تشخیص شکستگی گردن استخوان ران و در اولین فرصت، اقدامات طبی برای كنترل عوامل خطرساز مانند فشار خون یا دیابت انجام شده و بیمار در 48-24 ساعت اول تحت عمل جراحی فرار گیرد مگر اینكه وضعیت بیماری های داخلی بیمار آنقدر خطیر باشد كه امید چندانی به زنده ماندن وی بعد از جراحی نباشد.
متاسفانه در بیماران مسنی كه دچار شکستگی گردن استخوان ران میشوند احتمال مرگ و میر در یك سال اول بعد از شكستگی چه با عمل و چه بدون عمل زیاد است.
از طرف دیگر مخارج درمان این بیماران در بیمارستان و هزینه نگهداری از این بیماران بعد از شكستگی سالانه فشارهای سنگینی را بر اقتصاد جامعه و خانواده ها وارد میكند.
بسیاری از این بیماران حتی پس از جوش خوردن شكستگی ممكن است نتوانند كارآیی قبلی را در زندگی داشته باشند و خیلی از آنها مدتی بعد از شكستگی به خانه های سالمندان سپرده میشوند.
با توجه به نكات ذكر شده امروزه تاكید زیادی بر پیشگیری از ایجاد شکستگی گردن استخوان ران میشود كه مهمترین راه آن پیشگیری از وقوع پوكی استخوان است.
شکستگی گردن استخوان ران و پوکی استخوان
شکستگی گردن استخوان ران بیشتر در افراد مسن بخصوص خانم های مسن دیده میشود و مهمترین علت زمینه ساز آن استئوپروز و پوکی استخوانی است که با بالا رفتن سن بوجود میاید.
به علت افزایش سن متوسط جوامع و شیوع بیشتر پوکی استخوان در انسانها، این شکستگی بتدریج به یکی از علل مهم بستری شدن افراد در بیمارستان ها و یکی از علل شایع مرگ و میر و از کار افتادگی تبدیل میشود.
آمار زیر تا حدودی اهمیت این شکستگی را نشان میدهد. از هر ده نفر مبتلا به شکستگی گردن استخوان ران یکی از آنها در یک ماه اول پس از حادثه و سه نفر آنها در سال اول پس از شکستگی به علت عوارض آن جان خود را از دست میدهند.
در این افراد شکستگی گردن استخوان ران معمولا به علت ضربات با شدت کم مثل زمین خوردن بوجود میاید.
ندرتا این شکستگی ممکن است در جوانان و یا بچه ها هم دیده شود ولی در این گروه سنی شکستگی گردن استخوان ران بر اثر ضربات شدید ایجاد میشود.
شکستگی گردن استخوان ران چه عوارض احتمالی دارد
شکستگی های گردن استخوان ران صرفنظر ار روش درمان آن میتواند با عوارض احتمالی همراه باشد. مهمترین آنها عبارتند از:
عوارض عمومی
زخم فشاری یا زخم بستر، عفونت ریوی، عفونت ادراری و لخته شدن خون در ساق و احتمال انتقال این لخته به ریه از جمله عوارض خطرناکی شکستگی گردن استخوان ران هستند.
چه برای درمان بیمار از عمل جراحی استفاده شود و چه نشود این عوارض ممکن است بوجود آیند و جان بیمار را به خطر بیندازند. البته احتمال ایجاد این عوارض در کسانی که بدنبال شکستگی عمل نمیشوند بسیار بیشتر است.
سیاه شدگی در سر استخوان ران
این بیماری یکی از عوارض شناخته شده شکستگی های گردن استخوان ران است. به علت آسیب به عروق خونی سر استخوان ران که در موقع شکستگی ایجاد میشود ممکن است خونرسانی به این قسمت از بین رفته و در نتیجه سلول های استخوانی آن بمیرند. به این وضعیت نکروز آوازکولر میگویند.
درمان دیر هنگام شکستگی میتواند احتمال ایجاد این عارضه را زیاد کند. به همین علت توصیه میشود این شکستگی ها هر چه زودتر تحت عمل جراحی قرار گیرند. منظور از زودتر و دیرتر صحبت از چند ساعت زودتر و یا دیرتر است.
علائم رادیولوژی نکروز یا سیاه شدن سر استخوان معمولا پس از گذشت چند ماه از شکستگی دیده میشوند.
نکروز سر استخوان میتواند احتمال جوش خوردن شکستگی گردن استخوان ران را کاهش دهد. بر اثر نکروز، استخوان سر نرم شده و زیر فشار وزن بتدریج تغییر شکل میدهد.
این تغییر شکل میتواند در دراز مدت موجب ایجاد سائیدگی و آرتروز در ناحیه مفصل ران شود. در موارد شدید درمان سیاه شدن سر ران با تعویض مفصل انجام میشود.
جوش نخوردن شکستگی
جوش نخوردن شکستگی گردن استخوان ران در حدود ۲۰ درصد موارد دیده میشود. احتمال جوش نخوردن در شکستگی های جابجا شده، شکستگی هایی که دیر درمان شده اند و شکستگی هایی که خوب جااندازی نشده اند بیشتر است.
در صورت بروز این عارضه درمان بسته به سن بیمار است.
در صورت جوش نخوردن شکستگی اگر بیمار جوان باشد، پزشک معالج ابتدا با انجام تصویربرداری های لازم مشخص میکند که آیا سر استخوان ران زنده است یا دچار نکروز شده.
در صورت زنده بودن سر استخوان ران، درمان معمولا بصورت انجام نوعی جراحی به نام والگوس استئوتومی Valgus osteotomy است.
در این نوع جراحی، پزشک معالج ابتدا با انجام یک عمل جراحی استخوان ران را در زیر تروکانتر کوچک بصورت کنترل شده ای برش میدهد و سپس زاویه قرار گرفتن سر و ناحیه تروکانتریک را تغییر داده و استخوان ها را در وضعیت جدید به یکدیگر متصل میکند.
این تغییر زاویه موجب تغییر بیومکانیک مفصل ران میشود و نیروهای وارده به محل شکستگی را به نحوی تغییر میدهد که موجب تحریک جوش خوردن شکستگی میگردد.
در صورتیکه تصویر برداری های ناحیه لگن نشان دهند که سر استخوان ران دچار نکروز شده است و یا اینکه خیر، سر استخوان سیاه نشده ولی سن بیمار بالا است، در این موارد جراحی تعویض مفصل انجام میشود.
جابجا شدن پیچ و پلاک
گاهی اوقات پیچ و پلاکی که برای بیحرکت کردن قطعات شکسته شده استفاده شده اند در داخل استخوان جابجا میشوند.
حتی گاهی اوقات پیچ ها شکسته میشوند. این جابجایی ها و شکستگی های پیچ ها معمولا به علت و بدنبال جوش نخوردن شکستگی ایجاد میشود.
درمان این عارضه در صورتیکه همراه با جوش نخوردگی محل شکستگی باشد عمل جراحی است.
مشکلات جراحی تعویض مفصل در شکستگی گردن استخوان ران
عمل تعویض مفصل در بیمارانی که قبلا یک بار به علت شکستگی گردن استخوان ران تحت عمل جراحی قرار گرفته و در ناحیه لگن آنها پیچ یا پلاک قرار داده شده است تفاوت هایی با یک تعویض مفصل معمولی دارد. این تفاوت ها عبارتند از
اول: گاهی اوقات محل جراحی اول، عفونت کرده و میکروب ها در اطراف پیچ و پلاک بصورت نهفته و خاموش و بدون اینکه علامتی از خود بروز دهند باقی میمانند.
این میکروب ها ممکن است در عمل تعویض مفصل فعال شده و موجب عفونت محل جراحی شوند
دوم: مسلما پیچ و پلاک هایی که در عمل قبلی کار گذاشته میشوند برای کارگذاری مفصل مصنوعی باید خارج شوند.
بعد از خروج این پیچ و پلاک ها جای خالی آنها در استخوان باقی میماند و همین امر موجب ضعیف شدن استخوان میشود. ضعیف شدن استخوان احتمال شکستگی آن را بعد از عمل جراحی تعویض مفصل افزایش میدهد.
پس پزشک متخصص جراحی لگن مجبور است برای پیشگیری از این شکستگی ها از مفاصل مصنوعی خاصی استفاده کند که مسلما هم استفاده از آنها مشکل تر بوده و هم گران تر هستند
سوم: به علت چسبندگی هایی که در بافت های محل جراحی اولیه ایجاد میشود احتمال بروز آسیب های عروقی و عصبی در جراحی تعویض مفصل این بیماران قدری بیشتر از یک تعویض مفصل معمولی است.
چهارم: احتمال بروز دررفتگی مفصل مصنوعی در این بیماران ممکن است بیش از دیگر اعمال معمولی تعویض مفصل باشد
پنجم: تغییر شکل های احتمالی که در گردن استخوان ران به علت جوش نخوردن و یا بد جوش خوردن شکستگی و یا وجود پیچ و پلاک ایجاد شده و یا تغییر شکل های احتمالی که در حفره استابولوم به علت نفوذ پیچ به درون آن ایجاد میشود میتواند موجب مشکل تر شدن مراحل کارگذاری قسمت های مختلف مفصل مصنوعی شود
با تمام این احوال وقتی بیمار به علت عوارض ناشی از شکستگی قبلی گردن استخوان ران دچار درد و محدودیت حرکتی میشود باید درمان شود و تعویض مفصل یکی از بهترین راه حل ها برای درمان این بیماران است. در صورتیکه این اعمال جراحی به توسط جراح باتجربه ای صورت گیرد احتمال بروز عوارض کاهش میابد.