اولین مرحله درمان هر شکستگی جااندازی آن است. بعضی از شکستگی ها نیاز به جااندازی دارند ولی بعضی از آنها نیازی به این اقدام ندارند.
مسلما شکستگی هایی که جابجایی ندارند نیازی هم به جاانداختن ندارند ولی ذکر این نکته بسیار مهم است که بسیاری از شکستگی هایی که جابجایی اندکی دارند هم ممکن است نیازی به جااندازی نداشته باشند.
تا چه حد جابجایی در شکستگی مهم است
در بسیاری شکستگی ها جابجایی اندک قطعات شکستگی فقط در رادیوگرافی دیده میشود و ظاهر اندام تغییری نکرده است یا اگر تغییری کرده به علت تورم ناشی از شکستگی است و بعد از فروکش کردن تورم، تغییر شکلی ظاهری در اندام وجود نخواهد داشت.
همچنین در بسیاری از مواقع کارکرد یک اندام که شکستگی آن با جابجایی اندکی جوش خورده است تغییری نمیکند. اینکه تا چه حد جابجایی قطعات شکسته شده مشکلی از نظر ظاهر و کارکرد برای اندام بوجود نمیاورد بسته به استخوان شکسته شده و محل شکستگی متفاوت است.
در بعضی شکستگی ها حتی دو میلیمتر جابجایی هم به صلاح نیست و باید اصلاح شود ولی در بعضی مناطق دیگر ممکن است چند سانتیمتر جابجایی هم برای بیمار مشکلی ایجاد نکند.
مثلا وقتی شکستگی در سطح مفصلی ایجاد میشود چند میلیمتر جابجایی هم ممکن است خطرناک باشد و اگر شکستگی حتی با جابجایی اندکی جوش بخورد ممکن است در دراز مدت ایجاد ساییدگی مفصل و استئوآرتریت کند.
در حالیکه یک شکستگی ترقوه اگر با یک سانتیمتر جابجایی هم جوش بخورد معمولا مشکلی برای بیمار ایجاد نمیکند.
در بچه ها قدرت ریمودلینگ Remodeling شکستگی ها زیاد است و حتی وقتی شکستگی با جابجایی هم جوش میخورد بعد از جوش خوردن و پس از چند سال شکل استخوان دوباره به حالت اولیه برمیگردد.
پس در بچه ها پزشک معالج معمولا جابجایی بیشتری را ممکن است قبول کرده و آنرا جااندازی نکند. تصمیم گیری در مورد جااندازی شکستگی تا حد زیادی به تبحر پزشک معالج بستگی دارد.
حال ممکن است سوال شود که آیا بهتر نیست همه قطعات شکسته شده را حتی اگر جابجایی کمی داشته باشند دقیقا جااندازی کرد. مگر با جااندازی دقیق قطعات چیزی را از دست میدهیم.
آیا ممکن است جااندازی شکستگی استخوان مشکل زا باشد
بله گاهی اوقات ممکن است با جااندازی قطعات چیزی را از دست بدهیم.
♦ در هر جااندازی پزشک معالج مانورهایی را به اندام شکسته شده وارد میکند تا قطعات شکسته شده جااندازی شوند. این مانورها همیشه خالی از خطر نیستند و ممکن است آسیب هایی را به بیمار وارد کنند
♦ جااندازی شکستگی کاری دردناک است و در حین جااندازی باید درد بیمار کاهش یابد. پزشک این کار را با تزریق داروهای موضعی و یا با بیهوشی عمومی انجام میدهد. هر دو این اعمال ممکن است برای بیمار مشکلاتی را ایجاد کنند بخصوص در افراد با سن بالا یا با بیماری زمینه ای
♦ گاهی اوقات جااندازی قطعات شکسته شده نیاز به انجام عمل جراحی دارد. مسلما خود عمل جراحی کار پر خطری است و ممکن است برای بیمار همراه با مشکلاتی باشد.
♦ هزینه درمانی در جااندازی بالا میرود.
♦ مدت زمان درمان طولانی تر میشود.
و تازه با تمام خطراتی که ممکن است یک جااندازی برای بیمار ایجاد کند ممکن است بیمار نفعی از آن نبرد.
پزشک معالج همواره خطرات جااندازی را با منافع آن سبک و سنگین میکند و سعی میکند بهترین تصمیم را برای بیمارش بگیرد.
آیا قطعات شکسته شده را جااندازی کند یا همان جابجایی مختصری را که وجود دارد قبول کرده و کاری به آن نداشته باشد و تلاش خود را صرفا در جهتی بکار بندد که زمینه را برای جوش خوردن شکستگی و حفظ کارآیی اندام آماده کند.
ضمنا توجه به این نکته ضروری است که گاهی اوقات جااندازی شکستگی باید به کمک بیهوشی بیمار و با انجام عمل جراحی انجام شود. در این موارد اگر بیمار به علت مشکلات و بیماری های زمینه ای تحمل جراحی را نداشته باشد ممکن است تصمیم به عدم جااندازی به صلاح بیمار باشد.
جااندازی بسته شکستگی چگونه است
جااندازی بسته شکستگی به معنای کنار هم قرار دادن قطعات شکسته شده است بدون اینکه جراح آن قطعات را با چشم غیر مسلح ببیند.
اولین مرحله درمان یک شکستگی جااندازی آن است. جااندازی یک شکستگی به این معنا است که پزشک معالج سعی میکند قطعات شکسته شده را که از وضعیت اولیه خود جابجا شده اند در موقعیت مناسب قرار دهد. به زبان دیگر قطعات را در کنار هم بگذارد.
فایده جااندازی شکستگی استخوان چیست
جااندازی موجب میشود جوش خوردن شکستگی تسهیل شود چون وقتی قطعات شکسته شده با هم فاصله زیادی داشته باشند ممکن است دیر جوش بخورند یا اصلا جوش نخورند.
فایده دیگر جااندازی شکستگی در این است که استخوان، بعد از جوش خوردن شکل درست اولیه خود را پیدا میکند. این بازگشت به شکل اولیه هم از لحاظ زیبایی اندام مهم است و هم موجب میشود کارکرد اندام بهتر به وضعیت قبل از شکستگی برگردد.
البته در بعضی موارد جابجایی قطعات شکسته شده کم است و نیازی به جااندازی ندارد. در صورتیکه شکستگی نیاز به جااندازی داشته باشد این کار به دو روش انجام میشود.
- جااندازی بسته
- جااندازی باز
تصمیم گیری برای جااندازی بسته شکستگی استخوان
بهترین روش برای جااندازی یک شکستگی، روش بسته بوده و این روش بر روش جااندازی باز ارجحیت های فراوانی دارد.
پزشک معالج همیشه سعی میکند شکستگی را به روش بسته جااندازی کند مگر اینکه از ابتدا بداند که شکستگی مورد نظر به روش بسته قابل جااندازی نیست و یا در حین جااندازی بسته آن ممکن است آسیب های بیشتری به اندام وارد شود.
در این موارد وی از همان ابتدا تصمیم به جااندازی باز شکستگی میگیرد. گاهی هم سعی پزشک معالج در جااندازی بسته شکستگی موثر واقع نمیشود و شکستگی با روش بسته جا نمیفتد. در این موارد هم پزشک معالج مجبور میشود از روش جااندازی باز استفاده کند.
چرا جااندازی بسته اولویت دارد
علت برتری جااندازی بسته به روش باز در اینست که در هر جااندازی باز، پزشک معالج مجبور است پوست و عضلات و بعضی دیگر از بافت های اندام را شکاف دهد تا بتواند قطعات شکسته شده را ببیند و آنها را در کنار یکدیگر قرار دهد.
همین شکاف دادن بافت ها در واقع نوعی آسیب رساندن به آنهاست. از طرف دیگر میدانیم که روی استخوان ها پوشیده از عضلات است و این عضلات در بسیاری مکان ها به استخوان زیرشان کاملا چسبیده اند.
پزشک معالج برای اینکه بتواند قطعات شکسته شده را ببیند و در کنار یکدیگر قرار دهد مجبور است تا قسمتی از اتصالات عضلات به استخوان را جدا کند تا استخوان قابل دیدن باشد.
از طرف دیگر میدانیم که استخوان یک بافت زنده است و هر بافت زنده ای برای ادامه حیات نیاز به خونرسانی دارد که از طریق رگ های خونی به آن وارد میشوند. رگ های خونی که وارد استخوان میشوند و آنرا زنده نگه میدارند از طریق عضلات چسبیده به آن وارد استخوان میشوند.
وقتی که در حین عمل جراحی اتصالات عضلات به استخوان جدا میشود در واقع خونرسانی به استخوان کم میشود. اگر اتصالات عضله به استخوان کاملا قطع شود و قطعه استخوانی کاملا آزاد شود خونرسانی به آن کاملا از بین میرود.
حتی در مواردی هم که پزشک جراح تنها قسمتی از اتصالات عضلانی به استخوان را جدا میکند باز هم قسمتی از خونرسانی استخوان آسیب میبیند.
این کاهش خونرسانی به استخوان موجب میشود که جوش خوردن قطعات شکسته شده به تاخیر بیفتد. به همین خاطر است که در غالب اوقات اگر یک شکستگی بصورت بسته جااندازی شود زودتر جوش میخورد تا وقتی که به روش باز جااندازی میشود.
همه تلاش پزشک جراح اینست که تا میتواند شکستگی را به روش بسته جااندازی کند ولی گاهی به عللی که ذکر شد این کار عملی نیست و جراح اقدام به جااندازی باز شکستگی میکند.
جااندازی بسته شکستگی عملی دردناک است پس پزشک معالج قبل از جااندازی با بیحسی موضعی و گاهی اوقات بیهوشی عمومی سعی میکند درد بیمار را از بین ببرد یا حداقل کاهش دهد.
جااندازی بسته چگونه انجام میشود
در روش جااندازی بسته، پزشک معالج یک قسمت از اندام شکسته شده را با دست گرفته و ابتدا سعی میکند با کشیدن آن، قطعات شکسته شده را از هم دور کند و سپس با انجام مانورهای خاصی سعی میکند قطعات شکسته شده را در کنار یکدیگر قرار دهد.
بعد از هر شکستگی، عضلاتی که به استخوان های شکسته شده متصل هستند با قدرت منقبض میشوند و بر اثر انقباض آنها قطعات شکسته شده جابجا باقی میمانند.
پزشک معالج در حین جااندازی، با کششی که به اندام میدهد بر این انقباض غلبه کرده و قطعات شکسته شده را از هم باز میکند.
گاهی اوقات قدرت این عضلات آنقدر زیاد است که از قوت بازوی پزشک بیشتر است. بطور مثال در شکستگی های استخوان ران قدرت پزشک نمیتواند بر انقباض عضلات اطراف ران غلبه کرده و قطعات شکسته شده را از هم دور کند.
در این موارد از وسایلی کمکی برای کشش استفاده میشود. معمول ترین آنها اینست که یک میله فلزی را در استخوان قرار داده و آنرا به توسط یک ریسمان و از طریق یک قرقره به یک وزنه متصل میکنند.
وزن وزنه موجب کشش استخوان و دور شدن قطعات شکسته شده از یکدیگر میشود. پس از دور شدن قطعات شکسته شده از هم پزشک معالج با مانورهای جانبی سعی میکند قطعات شکسته شده را در کنار هم قرار دهد.
بعد از جااندازی با روش کشش و وزنه، پزشک معالج ممکن است از روش هایی برای بیحرکتی استخوان ها استفاده کند و کشش را متوقف کند و یا ممکن است چند هفته کشش را ادامه دهد تا قطعات شکسته شده در وضعیت جاانداخته شده جوش بخورند.
جااندازی باز شکستگی استخوان چگونه است
جااندازی باز به معنای این است که پزشک با جراحی پوست و عضلات را کنار زده و قطعات شکسته شده استخوان را با چشم ببیند و آنها را در کنار هم قرار دهد.
گاهی اوقات پزشک میداند که جااندازی بسته قطعات شکسته شده امکانپذیر نیست یا سعی میکند قطعات را جااندازی بسته کند ولی موفق نمیشود. در این حال از روش جااندازی باز استفاده میکند.
در بعضی موارد دیگر به علت آسیبی که به عروق و اعصاب و یا دیگر بافت های نرم مهم اندام وارد شده پزشک معالج تصمیم به عمل جراحی میگیرد تا این بافت ها را ترمیم کند. در این مواقع هم وی ممکن است مجبور به استفاده از جااندازی باز شکستگی شود.
روش جااندازی باز شکستگی
در روش جااندازی باز شکستگی، پزشک معالج پس از بیحسی موضعی یا بیهوشی عمومی بیمار، پوست و در صورت نیاز عضلات و دیگر بافت ها را شکاف میدهد تا بتواند قطعات شکسته شده استخوان را ببیند سپس آنها را با وسایلی گرفته و در کنار یکدیگر قرار میدهد.
پس از جااندازی باز شکستگی ها معمولا استفاده از بعضی روش های حفظ موقعیت قطعات مانند گچ گیری امکانپذیر نیست و پزشک معالج معمولا از وسایل فلزی برای فیکس کردن قطعات شکسته شده استفاده میکند.
به این وسایل در لفظ عامه پلاتین میگویند. پزشکان آنها را ایمپلنت مینامند و معمولا از جنس استیل یا آلیاژ های تیتانیوم هستند. شکل آنها ممکن است بصورت پیچ، پلاک، میله، پین، سیم یا اشکال دیگر باشد.
باید به یاد داشت که “عمل جراحی شکستگی” و “جااندازی باز” مترادف یکدیگر نیستند. در بسیاری مواقع جااندازی شکستگی بصورت بسته انجام میشود ولی برای فیکس کردن قطعات شکسته شده با پیچ و پلاک یا نیل، باید پوست شکافته شده و عضلات کنار بروند و این وسایل فلزی بر روی استخوان گذاشته شوند.
پس در واقع عمل جراحی انجام شده است ولی چون محل شکستگی نمایان نشده، پس جااندازی را بسته مینامند.
مثلا در بسیاری از شکستگی های سوپراکندیلر آرنج بچه ها که با جابجایی زیاد همراه است درمان با عمل جراحی بصورت جااندازی بسته شکستگی و استفاده از پین های داخل استخوانی برای فیکس کردن محل شکستگی است. جراح این پین ها را از راه پوست به داخل استخوان و محل شکستگی هدایت میکند.
گاهی اوقات هدف از جراحی شکستگی راه اندازی سریعتر بیمار است مثلا در افراد مسن برای پیشگیری از عوارض استراحت طولانی مدت بیمار، شکستگی های بالای استخوان ران با عمل جراحی درمان میشوند.
در مواردی هم هدف از درمان جراحی ملاحظات اقتصادی است بطور مثال برای کاهش زمان بستری شدن بیمار در بیمارستان و کاهش زمان دور ماندن شخص از کار ممکن است درمان جراحی شکستگی به درمان های غیر جراحی ارجح شود.
جااندازی شکستگی استخوان با کشش و وزنه و عوارض آن
در سال های اخیر استفاده از عمل جراحی برای درمان بسیاری از شکستگی ها به روش استاندارد درمان آن ها تبدیل شده است.
بسیاری از شکستگی هایی را که قبلا با گچ گیری یا با کشش درمان میکردند امروزه با عمل جراحی درمان میکنند. این تغییر رویکرد پزشکان در مواجهه با شکستگی ها عللی دارد که مهمترین آنها عوارضی است که در درمان با کشش و وزنه ایجاد میشود.
بسیاری از شکستگی های استخوان های بلند را قبلا با استفاده از کشش درمان میکردند. شکستگی های ران، ساق و بازو در این گروه قرار میگرفتند. استفاده از این وسیله برای درمان شکستگی ها با چند مشکل بزرگ روبرو بود
هزینه
برای درمان شکستگی ها بیمار مجبور میشد چند هفته تا چند ماه در بیمارستان بماند و در این مدت وزنه هایی به او متصل باشد. هزینه ماندن در بیمارستان بسیار بالا است و مدت زمان زیاد بستری در بیمارستان، هزینه درمان بیمار را بشدت بالا میبرد.
ماندن بیمار به مدت طولانی نه تنها در هزینه درمان موثر است بلکه موجب دور ماندن بیمار از فعالیت کاری و شغلی و کاهش درآمد وی هم میشود.
همچنین اقامت در بیمارستان به مدت طولانی از لحاظ روحی بیمار را تحت فشار قرار میدهد. با استفاده از عمل جراحی و بیحرکت کردن شکستگی با وسایلی مانند پیچ و پلاک بیمار خیلی زود از بیمارستان مرخص شده و طول مدت اقامت بیمار در بیمارستان در اکثر موارد به چند روز تقلیل میابد.
کمبود منابع درمانی
این وضعیت بخصوص در مواردی که به علت بحران هایی مانند بلایای طبیعی یا وقوع جنگ، نیاز به تخت های بیمارستان حیاتی است بسیار مهم میشود.
زخم بستر
کشش با وزنه مستلزم استراحت بمدت طولانی در بستر است و این استراحت میتواند ایجاد زخم بستر کند. به علت خوابیدن طولانی مدت به پشت قسمت هایی از پوست بدن که روی استخوان قرار میگیرند و بین پوست و استخوان بافت نرمی مانند عضله یا چربی وجود ندارد دچار مشکل میشوند.
این قسمت های پوست بین بستر و استخوان بطور ممتد فشره شده و خونرسانی به آنها دچار اشکال میشود. فشار ممتد به پوست موجب میشود رگ های خونی پوست بسته شوند و خونی به پوست نرسد.
یک انسان سالم در حین خوابیدن بطور ناخودآگاه دائما تغییر وضعیت میدهد تا فشار وزن به اندازه مساوی و متعادل به همه قسمت های پوست زیر بدنش برسد.
در یک بیمار تحت کشش، هم به علت کشش و هم به علت درد شدیدی که هنگام تغییر وضعیت احساس میشود بیمار سعی میکند در تخت بیحرکت بماند و این بیحرکتی موجب کاهش جریان خون به قسمت هایی از پوست میشود.
نتیجه آن زخم شدن پوست است که به آن زخم بستر میگویند. بعد از جراحی شکستگی، بیمار میتواند بنشیند و خطرات زخم بستر وجود نخواهد داشت.
عفونت ادراری
استراحت طولانی در بستر خطر عفونت ادراری را بیشتر میکند. به علت بیحرکتی بیمار و همچنین به علت اشکال در دفع مدفوع، بیمار دچار یبوست میشود.
دراز کشیدن طولانی همچنین موجب تجمع خلط در نای شده که به دنبال آن کارکرد سیستم تنفسی به هم خورده و احتمال عفونت دستگاه تنفسی بالا میرود. بعد از جراحی شکستگی نیازی به استراحت طولانی مدت و تحمل عوارض ذکر شده وجود ندارد.
ترمبوز وریدی
درمان با کشش و وزنه و استراحت به مدت طولانی در بستر موجب میشود خون در رگ های اندام تحتانی بیمار حرکت کمتری داشته باشد. این کاهش حرکت، احتمال لخته شدن خون در رگهای ساق را بیشتر میکند.
لخته شدن خون در ساق عارضه بسیار خطرناکی است که نه تنها میتواند موجب درد ساق شود بلکه با حرکت لخته به سوی قلب و ریه میتواند موجب اختلال تنفس و مرگ بیمار هم بشود.
بعد از جراحی شکستگی، بیمار میتواند حرکات اندام تحتانی را به راحتی انجام داده و خطر لخته شدن خون را کاهش دهد.
محدودیت حرکتی
در جااندازی و درمان شکستگی با وزنه و کشش، بیحرکت ماندن اندام بیمار بمدت چند هفته در یک وضعیت ثابت موجب میشود مفاصل آن اندام هم بیحرکت شوند.
وقتی یک مفصل مدتی بیحرکت میماند دچار خشکی و محدودیت حرکتی میشود یعنی بعد از جوش خوردن شکستگی و مرخص شدن بیمار از بیمارستان هم ممکن است حتی با انجام نرمش های طبی یا فیزیوتراپی، حرکات مفصل نتواند به حالت اول برگردد.
بعد از جراحی شکستگی بیمار میتواند مفاصل اندام را حرکت داده و مانع از خشک شدن آنها شود.
ضعف عضلات
بیحرکت ماندن اندام بیمار بمدت چند هفته در یک وضعیت ثابت که نتیجه درمان با وزنه و کشش است، موجب میشود عضلات آن اندام هیچ کاری انجام ندهند. نتیجه این کاهش فعالیت ضعیف شدن و لاغر شدن عضله است.
بعد از جوش خوردن شکستگی بیمار باید مدت ها نرمش های طبی را انجام دهد تا شاید قدرت عضلات وی به حد قبل از شکستگی برسد.
حداقل مشکل ایجاد شده اینست که زمان درمان طولانی تر شده است. بعد از جراحی شکستگی، بیمار میتواند مفاصل اندام را حرکت داده و عضلات اندام را به فعالیت وادارد.