نوبت دهی

دیاستاز سمفیز پوبیس+در رفتگی مفصل ساکروایلیاک. بررسی تخصصی نمونه دوم

دیاستاز سمفیز پوبیس+در رفتگی مفصل ساکروایلیاک. بررسی تخصصی نمونه دوم

 

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

تشخیص

بیمار مرد ۵۲ ساله ایست که بر اثر افتادن جسم سنگین بر روی تنه و لگن مصدوم شده است. وی در زیر ماشین سنگین در حال تعمیر بوده که جک زیر ماشین در رفته و ماشین روی او میفتند. بیمار به مرکز درمانی اولیه مراجعه و توسط همکاران جراحی عمومی پذیرش میشود. افت فشار خون و هماچوری و درد ناحیه لگن مهمترین مشکلات بیمار در حین admission بوده است.

در رادیوگرافی اولیه که از ناحیه لگن به عمل آمده دیاستاز سمفیز پوبیس و واید شدن مفصل ساکروایلیاک وجود داشته است. بررسی های اولیه پارگی مثانه را نشان داده اند و بیمار بصورت اورژانس تحت عمل جراحی قرار گرفته، مثانه به توسط اورولوژیست ترمیم شده است.
 
لاپاراتومی آسیب داخل شکمی را نشان نداده ولی جراح برای کنترل خونریزی لگن از روش پک کردن داخل حفره لگن استفاده کرده است. بیمار برای درمان آسیب حلقه لگنی به سرویس ارتوپدی بیمارستان ما ارجاع داده شد.
 
در معاینه دورسی فلکشن مچ و انگشتان پای راست و حس پشت پای راست اختلال داشت. بیمار از لحاظ همودینامیک پایدار بوده و آسیبی در اندام ها نداشت. هموگلوبین بیمار هشت بود. بیمار بطور موقت تحت کشش اسکلتال دیستال فمور و تحت درمان پروفیلاکسی آنتی کواگولانت قرار گرفت. در زیر تصاویر تهیه شده از بیمار دیده میشود. با کلیک بر هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده میشود.
 
دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در نمای رخ لگن بیمار، دیاستاز سمفیز پوبیس و واید شدن مفصل ساکروایلیاک دیده میشود. برای بررسی بیشتر از بیمار سی تی اسکن به عمل آمد.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در این کات آگزیال در رفتگی مفصل ساکروایلیاک و شکستگی توبروزیته ایلیوم دیده میشود.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در این کات که از قسمت های پایین مفصل ساکروایلیاک عبور کرده است فقط در رفتگی مفصل دیده میشود.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

و این کات واید شدن سمفیز پوبیس را نشان میدهد. برای تجسم بهتر آسیب های وارده سی تی های بازسازی شده سه بعدی بیمار در زیر گذاشته شده است.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در این نما واید شدن سمفیز و مفصل ساکروایلیاک دیده میشوند. آثاری از گاز هایی که جراح برای پک کردن محوطه لگن مورد استفاده قرار داده است مشاهده میشود. در نمای لترال دیده میشود که از سه گاز استفاده شده یکی از آنها در پشت سمفیز بوده و دو تای دیگر در محوطه True pelvis نبوده و پشت رکتوس ابدومینیس قرار گرفته اند.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در نما های رخ بالا بجز واید شدن سمفیز و ساکروایلیاک، شکستگی دیده نمیشود. در این نما ها تصاویر مربوط به گاز های گذاشته شده در لگن حذف شده اند.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در نما های اینلت، دیده میشود که همی پلویس راست قدری چرخش خارجی پیدا کرده و سمفیز سمت راست قدری جلوتر از سمت چپ است.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

1230 3

در ویو اوت لت دیده میشود که همی پلویس راست هم در جلو و هم در پشت به سمت سفالاد جابجا شده است.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در نماهای پشتی شکستگی توبروزیته ایلیوم هم دیده میشود. اتصال توبروزیته به ساکروم باقی مانده و بقیه ایلیوم به سمت جلو و بالا جابجا شده است.

برای تجسم فضایی بهتر از ضایعه، فیلم های سه بعدی از لگن بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با در کنار هم قرار گرفتن تصاویر سی تی اسکن سه بعدی لگن همین بیمار ایجاد شده اند. فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.

 

 

در این فیلم وقتی از سمت جلو به لگن نگاه میكنیم باز شدن سمفیز پوبیس را میتوانیم ببینیم. مشاهده میكنیم كه دو استخوان پوبیس در سمت راست و چپ از هم فاصله گرفته اند و این به علت پاره شدن رباطی است كه این دو استخوان را به هم متصل میكند.

خطوطی كه بصورت مارپیچ دیده میشوند در واقع قسمتی از گاز های پانسمانی هستند كه پزشك جراح قبلی در ناحیه لگن گذاشته تا بدین وسیله بتواند مانع از خونریزی بیشتر در جلوی لگن شود. البته تاثیر این اقدام قابل سوال است.

از همین سمت جلو كه نگاه میكنیم میتوانیم باز شدن مفصل ساكروایلیاك در طرف راست را مشاهده كنیم. در واقع میتوان گفت این مفصل دررفته است. از پشت كه لگن را نگاه میكنیم میتوانیم شكسته شدن توبروزیته استخوان ایلیوم را مشاهده كنیم. دررفتگی مفصل ساكروایلیاك در بسیاری مواقع همراه با این شكستگی است.

 

 

در این فیلم دیده میشود كه یك نیمه لگن در سمت راست به سمت جلو و بالا جابجا شده است. به سخن دیگر بجز جدایی و دررفتگی كه در هر دو مفصل سمفیز و ساكروایلیاك ایجاد شده میتواند دید كه سمفیز سمت راست به سمت جلو و بالا جابجا شده و استخوان ایلیوم سمت راست هم همین جابجایی را پیدا كرده است.

 

 

در این فیلم میتوان دید كه یك فیلم رادیوگرافی اینلت و اوتلت لگن در بیماری كه دچار دیاستاز سمفیز و دررفتگی مفصل ساكروایلیاك شده چگونه است. باز شدن سمفیز و حركت پوبیس راست به جلو در نمای اینلت و جابجایی آن به بالا در نمای اوتلت دیده میشود. در این دو نما میتوان جابجایی مفصل ساكروایلیلك سمت راست را هم مشاهده كرد.

 

درمان

با توجه به تصاویر به عمل آمده از بیمار، وی دچار یک آسیب ناپایدار حلقه لگنی C Type بوده و نیاز به جااندازی و فیکسیشن دارد. بهترین روش درمان دیاستاز سمفیز، جااندازی باز و فیکسیشن به وسیله پلاک بازسازی ۳.۵ است ولی متاسفانه استفاده از این روش برای این بیمار ریسک بالایی از عفونت را به همراه دارد.

 
در هر بیمار که همراه با دیاستاز سمفیز دچار آسیب مثانه شده بطوریکه بیمار نیاز به جراحی بر روی مثانه داشته باشد در همان زمان ترمیم سیستم ادراری باید جااندازی باز و فیکسیشن سمفیز را هم با پلاک انجام داد.
 
این کار مستلزم همکاری ارولوژیست و ارتوپد در زمان جراحی اولیه است. در صورت ترمیم مثانه بهترین وسیله جهت برقرار شدن فلوی ادراری سوند فولی است که در مجرای ادراری گذاشته شده است و استفاده از درناژ سوپراپوبیک احتمال عفونت محل جراحی را بالا میبرد.
 
موقعیت مشکل تر که متاسفانه در بسیاری اوقات با آن مواجه میشویم اینست که ارولوژیست بعد از ترمیم مثانه و یا بدون انجام آن از سوند سوپراپوبیک استفاده میکند. وجود این سوند فضای پشت پوبیس را Contaminated کرده و انجام اعمال جراحی بعدی را با ریسک بالای عفونت مواجه میکند.
 
در این بیمار بجز استفاده از سوند های متعدد که از محوطه لگن در بالای پوبیس خارج شده اند، از Pelvic packing هم استفاده شده که وجود این گاز ها در محوطه لگن هم ریسک عفونت بعدی را بیشتر میکند.
 
در آسیب های حلقه لگنی که بیمار از لحاظ همودینامیک ناپایدار است از مهمترین اقدامات اولیه بستن حلقه لگنی است که با تامپون کردن محوطه لگن تاثیر زیادی در هموستاز دارد. با بستن حلقه لگن در بسیاری از اوقات نیاز به اقدامات بیشتر مانند پک کردن محوطه پلویس یا آمبولیزاسیون عروق پلویک از بین میرود. حلقه لگنی را میتوان با استفاده از یک پلاک سوپراپوبیک و یا یک اکسترنال فیکساتور لگنی و یا با استفاده از یک C clamp بست.
 
دو روز پس از پک شدن پلویس گاز های استفاده شده توسط جراح خارج شدند.

در بیمار یاد شده برای کاهش ریسک عفونت ترجیح داده شد از پلاک پوبیس استفاده نشده و  فیکسیشن توسط اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک انجام شود.

جااندازی بسته دیاستاز سمفیز یا استفاده از کشش اسکلتال و از طریق پین دیستال فمور که قبلا برای بیمار کار گذاشته شده بود صورت گرفت. در زیر تصاویر حین و بعد از جراحی بیمار وجود دارد. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده میشود.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

تصویر بالا گرافی فلوروسکوپی بیمار است که به توسط C arm و در حین جراحی تهیه شده است. در این تصویر واید بودن سمفیز دیده میشود. کشش اسکلتال جابجایی سفالاد کائودال همی پلویس را تصحیح کرده و دفرمیتی باقیمانده فقط واید بودن سمفیز است.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

ابتدا دو شنز اسکرو پنج میلیمتری در نزدیکی AIIS دو طرف گذاشته شده و از آنها به عنوان Joy stick استفاده شد. با نزدیک کردن شنز ها به هم پوبیس دو طرف هم به یکدیگر نزدیک شده و ریداکشن صورت گرفت. شنز ها در همین موقعیت به توسط دو کلامپ و یک راد کرو به یکدیگر متصل شدند.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در تصویر مفصل ساکروایلیاک مشاهده میشود که یا وجود بسته شدن سمفیز، مفصل ساکروایلیاک همچنان باز است. ریداکشن و فیکسیشن واید بودن مفصل ساکروایلیاک با استفاده از یک پیچ لگ Partial threaded انجام شد. این کار بصورت پرکوتانه و با گاید فلوروسکوپ صورت گرفت.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در تصویر بالا دریل بیت استفاده شده برای Drilling دیده میشود. سایه شنز اسکرو استفاده شده در اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک در همین تصویر قابل مشاهده است.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

پس از دریلینگ، پیچ کنسلوس Partial threaded در مهره اول ساکروم درست بالای فورامن های بین S1 و S2 گذاشته شد. با محکم کردن پیچ، مفصل ساکروایلیاک بسته شد.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

پیچ دوم به منظور محکم کردن فیکسیشن و بدست آوردن Rotational stability در بالای پیچ اول گذاشته شد. این پیچ Full threaded است. در زیر تصاویر رادیوگرافی بیمار بعد از جراحی دیده میشود.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در این تصویر رخ لگن، دو پیچ ایلیوساکرال در مهره اول ساکروم و دو شنز اسکرو در بالای مفاصل هیپ دیده میشوند.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

نمای اینلت، وضعیت قرار گیری پیچ ها نسبت به کورتکس قدامی ساکروم را نشان میدهد.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

و در نمای اوت لت، وضعیت پیچ ها نسبت به فورامن ها و اند پلیت فوقانی دیده میشود.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

بیمار در حالت سوپاین تحت عمل جراحی قرار گرفت. در تصویر بالا دیده میشود که بیمار بدنبال جراحی مثانه و شکم درن های متعددی در قسمت های پایینی شکم دارد.

اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک لگن و انسیزیون در باتک سمت راست برای کارگذاری پیچ ایلیوساکرال دیده میشوند. بررسی ریداکشن و وضعیت قرار گرفتن پیچ ها نسبت به عناصر مهم آناتومیک نیازمند استفاده از سی تی اسکن است. در زیر مهم ترین کات های سی تی دیده میشوند.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

کات آگزیال بالا موقعیت پیچ Partial threaded را در مهره اول ساکروم نشان میدهد.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

و پیچ Full threaded دوم در کات آگزیال بالا دیده میشود.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

کات کرونال بالا موقعیت پیچ پارشیل

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

و کات کرونال بالا موقعیت پیچ Full threaded را در مهره اول ساکروم نشان میدهد.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

سطح مقطع هر دو پیچ در مهره اول ساکروم در کات ساژیتال قابل ارزیابی است.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

و در کات بالا موقعیت هر دو پیچ نسبت به کورتکس های قدامی و خلفی دیده میشوند. تصاویر بازسازی شده زیر وضعیت ریداکشن و موقعیت ایمپلنت ها را بصورت ملموس تری نشان میدهند.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در نمای رخ لگن، موقعیت اکسترنال فیکساتور سوپراپوبیک و پیچ های ایلیوساکرال و و ریداکشن سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک دیده میشود.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

ویو های اینلت

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

و اوت لت

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

در ویو های بالا موقعیت پیچ های ایلیوساکرال بهتر دیده میشوند.

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

دررفتگی سمفیز پوبیس و مفصل ساکروایلیاک لگن

و نما های بالا مسیر و موقعیت شنز اسکرو ها را در بالای مفصل هیپ نشان میدهند.  
برای تجسم فضایی بهتر از ضایعه، فیلم های سه بعدی از لگن بیمار تهیه شده است. این فیلم ها با در کنار هم قرار گرفتن تصاویر سی تی اسکن سه بعدی لگن همین بیمار ایجاد شده اند. فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.

 

 

در این فیلم مشاهده میشود كه برای فیكس كردن مفصل ساكروایلیاك از دو پیچ بلند ایلیوساكرال استفاده شده است. مشاهده میشود كه این مفصل بعد از جراحی كاملا بسته شده .

برای فیكس كردن استخوان های پوبیس در جلوی لگن از یك اكسترنال فیكساتور استفاده شده است. دو پیچ بلند كه در جلوی ایلیوم گذاشته شده اند به توسط یك كمان از جنس فیبر كربن به هم متصل شده تا بدین وسیله دو استخوان پوبیس را در كنار هم نگه دارند. اجبار استفاده از اكسترنال فیكساتور در این بیمار به علت آلوده بودن محل به علت جراحی قبلی است.

چون اكسترنال فیكساتور بصورت بسته كارگذاری شده است قدری جابجایی در محل سنفیز دیده میشود كه تاثیری در عملكرد لگن نخواهد داشت.

 

 

در این فیلم جااندازی و بسته شدن مفصل ساكروایلیاك و سمفیز پوبیس به توسط جراحی دیده میشود. هر دو جااندازی ها بصورت بسته انجام شده است. برای فیكس كردن مفصل ساكروایلیاك از دو پیچ ایلیوساكرال و برای فیكس كردن سمفیز از اكسترنال فیكساتور استفاده شده است.

 

 

در این فیلم مسیر پیچ های ایلیوساكرال و پیچ های اكسترنال فیكساتور در استخوان های لگن به خوبی دیده میشوند. این وسایل توانسته اند مفاصل ساكروایلیاك و سمفیز را پس از جااندازی بسته تثبیت كنند.

پیچ های ایلیوساكرال هر دو در مهره اول ساكروم هستند.

 

 

5/5 ( 1 نظر )