آیا تعویض مفصل هر دو زانو با هم به نفع شما است
مدتی است بعضی از جراحان ارتوپد بیمارانی را كه هر دو زانویشان بشدت دچار خرابی شده و نیاز به عمل جراحی تعویض مفصل دارد را در یك زمان و با هم عمل میكنند. بعضی از بیماران هم از جراحان خود میخواهند تا هر دو زانویشان را در یك جلسه و با هم عمل كند و علت عمده این تصمیم هم این است كه میخواهند در كوتاه ترین زمان و با كمترین طول مدت نقاهت درد زانوهایشان از بین برود ولی آیا این كار به صلاح است و مزایا و معایب این كار چیست.
البته این روش موجب میشود تا بیمار زودتر به كار و زندگی خود برگردد و برای بعضی بیماران واقعا تصمیم درستی است ولی باید دانست این روش به درد هر كسی نمیخورد.
در عمل جراحی تعویض مفصل هر دو زانو با هم و در یك جلسه، احتمال بروز عوارضی مانند ایجاد لخته خون در عروق و خونریزی در حین جراحی بیشتر بوده و بازپروری بیمار بعد از جراحی به مراتب مشكل تر میشود. بیماری كه تصمیم به این نوع جراحی میگیرد باید از لحاظ بیماری های دیگر بجز آرتروز زانو در وضعیت بدنی بسیار خوبی بوده و بیماری زمینه ای نداشته باشد. مثلا انجام این عمل در افراد با سن بالای 75 سال واقعا ریسك بالایی دارد.
تاثیر سیگار بر احتمال بروز عارضه بعد از جراحی تعویض مفصل
یك مطالعه جدید نشان داده كه ترك سیگار قبل از انجام جراحی های تعویض مفصل ران و زانو میتواند از احتمال بروز عوارض آنها بكاهد. این مطالعه بر روی بیش از 500 بیمار كه برای آنها اعمال جراحی تعویض مفصل ران و زانو انجام شده صورت گرفته است.
تعداد یكصد نفر از بیماران قبل از جراحی وارد برنامه فعال ترك سیگار به توسط بیمارستان شدند. از این تعداد 50 نفر توانستند دوره را با موفقیت طی كرده و میزان مصرف سیگار را روزی ده نخ كم كنند. آنها هم كه دوره را به اتمام نرساندند تنها توانستند 5 نخ سیگار در روز را كاهش دهند. آنها هم كه وارد برنامه نشدند ولی توصیه به كاهش سیگار شدند توانستند روزی دو عدد سیگار را كم كنند.
مطالعه نشان داد كه هر چه میزان مصرف سیگار كمتر بود احتمال عوارض بعد از جراحی مانند عفونت محل جراحی، ایجاد لخته خون در ساق و ریه، عفونت تنفسی، سكته مغزی و عفونت های ادراری هم كمتر میشد و نیاز به جراحی مجدد در افرادی كه كمتر سیگار كشیده بودند هم كاهش پیدا كرد. بطوریكه در آنها كه برنامه كاهش مصرف سیگار را با موفقیت طی كرده و تحت جراحی تعویض مفصل زانو قرار گرفته بودند ریسك بروز عوارض 25 درصد كاهش پیدا كرد.
مطالعات قبلی هم نشان داد كه در كسانی كه در یك ماه قبل و بعد از جراحی سیگار میكشند احتمال بروز عفونت محل جراحی دو برابر میشود. محققان میگویند در افرادی كه احتمال بروز عوارض بعد از جراحی تعویض مفصل در آنها به هر علتی بیش از معمول بوده و سیگار هم میكشند عمل جراحی را تا بعد از ترك سیگار به تعویض میندازند.
فیزیوتراپی قبل از تعویض مفصل ران یا زانو می تواند نیاز به مراقبت بعد از جراحی را تا 30 درصد كاهش دهد
یك مطالعه جدید كه نتایج آن در مجله Journal of Bone & Joint Surgery منتشر شده نشان داده است كه فیزیوتراپی یا درمان فیزیكی قبل از انجام اعمال جراحی تعویض مفصل ران و زانو كه به آن prehabilitation هم می گویند می تواند نیاز به مراقبت های بعد از جراحی را به میزان 30 درصد كاهش داده و تا حدود زیادی مخارج بیمار و بیمارستان را كاهش دهد.
تعداد اعمال جراحی تعویض مفصل ران و زانو كه معمولا به علت بروز ساییدگی و آتروز در این مفاصل انجام می شود روز به روز در حال افزایش است بطوریكه پیش بینی میشود از سال 2008 تا 2030 آمار جراحی های تعویض مفصل ران در ایالات متحده تا حدود 144 درصد و آمار جراحی های تعویض مفصل زانو 673 درصد افزایش پیدا خواهد كرد.
محققین با بررسی 4733 مورد تعویض مفصل ران و زانو متوجه شدند كه نیاز به مراقبت های بعد از این جراحی ها كه برای راه اندازی بیمار و آماده كردن او برای بازگشت به كار و زندگی انجام می شود در آن دسته از بیماران كه درمان های فیزیكی Physical therapy را از قبل از جراحی شروع می كنند در حدود 30 درصد كم می شود. آنها دریافتند كه با یك یا دو جلسه فیزیوتراپی قبل از جراحی كه بیشتر شامل آموزش بیمار برای چگونگی راه رفتن با عصا و انجام نرمش های طبی بعد از جراحی است می توان او را آماده كرد تا بعد از جراحی مستقل تر بوده و زودتر به زندگی عادی بازگردد.
كاهش وزن بعد از جراحی تعویض مفصل چه تاثیری دارد
به همه بیمارانی كه با وزن بالا اقدام به جراحی تعویض مفصل میكنند توصیه میشود تا وزن خود را كاهش دهند. با این حال بررسی ها نشان داده است كه گرچه عده ای این كار را واقعا انجام میدهند ولی به همان تعدادی كه وزن كم میكنند كسانی هم هستند كه بعد از جراحی اضافه وزن هم پیدا میكنند. با این حال مطالعات نشان داده است كه بعد از جراحی تعویض مفصل، كسانی كه وزن كم میكنند نتایج درمانی بهتری خواهند داشت.
- در 74 درصد بیمارانی كه در آنها تعویض مفصل ران انجام شده بود و 84 درصد استفاده كنندگان از تعویض مفصل زانو بعد از جراحی تغییری در وزن ایجاد نشده بود
- در تعویض مفصل زانو احتمال كاهش وزن بعد از جراحی بیش از تعویض مفصل ران بود
- در افراد كه قبل از جراحی چاقی مفرط داشتند احتمال كاهش وزن بعد از جراحی بیش از كسانی بود كه وزن طبیعی داشته یا زیاد چاق نبوده اند
- زنان چاق بعد از جراحی بیش از مردان چاق وزن كم كردند
- در كسانی كه قبل از جراحی فعالیت بدنی زیادی داشتند تغییر زیادی در وزن آنها بعد از جراحی بوجود نیامد
این مطالعه همچنین نشان داد كه پس از تعویض مفصل ران و زانو در كسانی كه وزن كم كرده بودند نتایج درمانی بهتر از آنهایی بوده كه وزنشان ثابت مانده یا بیشتر شده است.
استاتین میتواند احتمال لخته شدن خون بعد از جراحی تعویض مفصل را كم كند
مطالعه ای كه نتایج آن در 2014 Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons ارائه شده است نشان میدهد كه بعد از اعمال جراحی تعویض مفصل، وقتی همراه با داروهای رایج كاهش دهنده لخته خون از استاتین ها هم استفاده شود احتمال بروز لخته به میزان زیادی كاهش میابد.
اعمال جراحی تعویض مفصل بخصوص تعویض مفصل ران و تعویض مفصل زانو در دهه های اخیر بسیار رایج شده اند و سالانه بیش از یك میلیون نفر از این اعمال جراحی سود برده و درد مفصلی آنها از بین رفته و حركات مفصل آنها بهتر میشود. با این حال عارضه لخته شدن خون بعد از این جراحی ها گرچه كم است ولی میتواند برای بیمار مشكل زا باشد.
این محققان میگویند استفاده از استاتین همراه با داروهای رقیق كننده خون میتواند احتمال بروز لخته شدن خون بعد از اعمال جراحی تعویض مفصل ران و زانو را حدود 48 درصد كاهش دهد.
آیا بیحسی كمری احتمال زمین خوردن بعد از جراحی تعویض مفصل زانو را زیاد میكند
مطالعه ای كه بر روی 200 هزار بیمار انجام شده مشخص كرده است كه بیحسی كمری (آنستزی رژیونال) احتمال زمین خوردن بیماران را در روز بعد از جراحی تعویض مفصل زانو افزایش نمیدهد. نتایج این مطالعه در مجله Anesthesiology به چاپ رسیده است.
بیحسی كمری نوعی از بیحسی است كه با تزریق مواد بیحس كننده مانند لیدوكائین یا ماركائین در اطراف نخاع كمری ایجاد میشود. این تزریق میتواند بدن بیمار را از كمر به پایین بیحس كرده و به پزشك جراح اجازه دهد تا اعمال جراحی را بر روی زانو انجام دهد.
مطالعات قبلی نشان داده است كه بیحسی كمری میتواند درد بیمار را بهتر از بیهوشی عمومی كنترل كرده و عوارض احتمالی كمتری هم دارد با این حال بعضی از جراحان از این نگران هستند كه بیحسی كمری ممكن است موجب ضعف نسبی عضلات اندام تحتانی در روز بعد از جراحی شده و به همین علت ممكن است احتمال زمین خوردن در بیمارانی كه تحت عمل جراحی تعویض مفصل زانو قرار میگیرند در صورتیكه روز بعد از عمل راه بروند بیشتر شود.
حال در مطالعه ای كه در Hospital for Special Surgery نیویورك انجام شده است محققان به نتایج عكس رسیده اند بدین معنی كه بیحسی كمری نسبت به بیهوشی عمومی ریسك زمین خوردن در روز بعد از جراحی تعویض مفصل ران را نه تنها افزایش نداده كه كاهش هم میدهد.
این محققین حدود 200 هزار بیمار را كه تحت جراحی تعویض مفصل ران قرار گرفت اند بررسی كرده اند. از این تعداد حدود 76 درصد با بیهوشی عمومی و 11 درصد با بیحسی كمری جراحی شده اند و در 13 درصد از بیماران تركیبی از این دو روش مورد استفاده قرار گرفته است. در 12 درصد از بیماران هم از بیحسی عصبی استفاده شده بود. در بیحسی عصبی با تزریق ماده بیحس كننده در اطراف عصب رانی یا فمورال سعی میشود تا از درد بیمار بعد از جراحی كم كاسته شود.
محققان سپس نوع بیحسی و بیهوشی را در بیمارانی كه بعد از تعویض مفصل زانو در بیمارستان زمین خورده اند بررسی كردند. 1.62 درصد بیمارانی كه بیهوشی عمومی گرفته بودند روز بعد از جراحی زمین خوردند. این عدد در بیمارانی كه بیحسی كمری گرفته بودند 1.3 درصد و در كسانی كه همزمان از هر دو روش استفاده كرده بودند 1.5 درصد بود. احتمال زمین خوردن در بیمارانی كه بیحسی عصبی گرفته بودند هم 1.58 درصد بود.در بیمارانی كه بعد از جراحی تعویض مفصل زانو زمین میخورند احتمال بروز عوارضی مانند مشكلات قلبی و ریوی زیادتر از معمول است.
این مطالعه نشان میدهد كه در بیمارانی كه قصد انجام عمل جراحی تعویض مفصل زانو دارند میتوان با اطمینان بیشتری از بیحسی كمری استفاده كرد.
ریز كره ها میتوانند به پیشگیری از عفونت های بعد از اعمال جراحی تعویض مفصل كمك كنند
حال محققینی از دانشگاه تگزاس توانسته اند از وسیله جدیدی برای كاهش میزان این عفونت ها استفاده كنند. آنها از ذرات كروی حاوی آنتی بیوتیك استفاده كردند تا از احتمال عفونت مجدد در كسانی كه به علت عفونت فعال مفصل مصنوعی تحت عمل جراحی قرار میگیرند پیشگیری كنند.
روش آنها بدین ترتیب است كه بر روی سطح مفصل مصنوعی لایه ای از این ذرات كروی حاوی آنتی بیوتیك قرار میگیرد و با آزاد شدن تدریجی دارو از این ذرات میزان كافی آنتی بیوتیك در بافت های اطراف مفصل مصنوعی آزاد میشود تا از عفونت مجدد جلوگیری كند.
در هیچكدام از یازده بیماری كه از این روش استفاده كردند عفونت بوجود نیامد در حالیكه در گروهی كه این روش مورد استفاده قرار نگرفت عفونت در 64 درصد بیماران مجددا بوجود آمد. نتایج این مطالعه در مجله The Journal of Bone and Joint Surgery به چاپ رسیده است.
این ذرات كروی از پلیمرهای خاصی درست میشوند كه در بدن انسان بتدریج و بصورت خودبخود باز شده و محتویات خود را كه آنتی بیوتیك است به بافت های اطراف مفصل مصنوعی آزاد میكنند. محققان میگویند در آینده میتوان از این روش برای پیشگیری از عفونت های بعد از جراحی های تعویض مفصل و یا در پیشگیری از عفونت های بعد از شكستگی های باز استفاده كرد.
مصرف بعضی مکمل ها میتواند موجب متوقف شدن ضعف عضلانی بعد از تعویض مفصل زانو شود
مصرف روزی چهل گرم از اسید آمینه های ضروری از یک هفته قبل تا دو هفته بعد از جراحی تعویض مفصل زانو میتواند به بازپروری سریعتر بیماران بعد از جراحی کمک کرده و تا حد زیادی از ضعف و تحلیل عضلانی که ممکن است بعد از آن ایجاد شود پیشگیری مینماید. این مطلب نتیجه مطالعه ای است که مشروح آن در مقاله ای از مجله تحقیقات بالینی Journal of Clinical Investigation به چاپ رسیده است.
ضعف و لاغر شدن یا به عبارتی آتروفی عضلات چهارسر ران میتواند بعد از جراحی های تعویض مفصل زانو ایجاد شود و علت آن معمولا درد بعد از جراحی است که موجب میشود بیمار تا چند هفته زانوهای خود را به قدر کافی حرکت نداده و در نتیجه عضلات ران تنبل و ضعیف شوند.
این مطالعه بر روی ۲۸ بیمار با سن متوسط ۶۹ سال انجام شده است. به ۱۲ نفر از این بیماران روزی ۴۰ گرم اسیدهای آمینه غیر ضروری و به ۱۶ نفر آنها روزی ۴۰ گرم اسید آمینه ضروری داده شد. اسیدهای امینه ضروری آنهایی هستند که بدن ما نمیتواند آنها را تولید کرده و باید آنها را از طریق مواد غذایی وارد بدن خود کنیم. نام این اسیدهای آمینه هیستیدین، ایزولوسین، لوسین، لیزین، متیونین، فنیل آلانین، ترئونین و والین است.
بررسی میزان از دست رفتن توده عضلانی با استفاده از ام آر آی صورت گرفت.
در کسانی که اسید های آمینه غیر ضروری مصرف کرده بودند در شش هفته اول بعد از جراحی تعویض مفصل زانو ۱۸.۴ درصد توده عضلانی چهارسر ران از بین رفته بود در حالیکه این مقدار در کسانی که از اسیدهای آمینه ضروری استفاده کرده بودند تنها ۶.۲ درصد بود. هشتاد درصد از این کاهش توده عضلانی در دو هفته اول بعد از جراحی اتفاق افتاده و عضلات در اندام مقابل طرف جراحی شده هم نصف همین میزان ضعیف شده بودند.
بیمارانی که از اسیدهای آمینه ضروری استفاده نکرده بودند در انجام بعضی حرکات مانند بلند شدن از روی صندلی و یا بالا و پایین رفتن از پله هم ضعیف تر عمل میکردند.
بیمارانی که بعد از عمل جراحی تعویض مفصل زانو میتوانند مراحل بازپروری را زودتر طی کنند سریعتر به زندگی روزمره بازگشته و نتایج جراحی آنها هم بهتر خواهد بود. نتایج این تحقیق میتواند موجب بهبود نتایج بعد از جراحی شده و پیشرفت قابل ملاحظه ای را در علم و تکنیک جراحی تعویض مفصل زانو ایجاد کند.
احتمال بروز عفونت بعد از جراحی تعویض مفصل زانو در افراد چاق بیشتر است
بر اساس مطالعه جدیدی که در مجله جراحی استخوان و مفاصل ( Journal of Bone and Joint Surgery (JBJS به چاپ رسیده است احتمال بروز عوارض بعد از جراحی در افراد چاقی که تحت عمل جراحی تعویض مفصل زانو قرار میگیرند بیش از افراد غیر چاق است. از جمله این عوارض عفونت های بعد از جراحی است و به خاطر همین عوارض است که احتمال نیاز بیماران چاق به عمل جراحی مجدد بیش از دیگر افراد است.
شیوع چاقی در حال افزایش است و در حال تبدیل شدن به یک اپیدمی و همه گیری است. چاقی از علل شناخته شده بروز آرتروز و ساییدگی مفاصل است. آرتروز را میتوان در ابتدا با روش های غیر جراحی درمان کرد ولی در موارد پیشرفته چاره ای جز انجام تعویض مفصل زانو نیست. متاسفانه در چند دهه اخیر نیاز بیماران چاق به انجام تعویض مفصل مرتبا رو به افزایش است.
انجام عمل جراحی تعویض مفصل زانو از لحاظ تکنیکی در افراد چاق مشکل تر از افراد دیگر است و به همین نسبت هم احتمال بروز عوارض بعد از جراحی در این افراد بیش از معمول است.
مطالعه مورد نظر همچنین نشان داده است که
- در افراد چاق احتمال بروز عوارض بعد از جراحی تعویض مفصل زانو دو برابر بیش از دیگر افراد است
- احتمال عفونت های بعد از جراحی چه عفونت های سطحی و چه عمقی در افراد چاق بعد از جراحی تعویض مفصل زانو بیش از دیگر افراد است
- احتمال نیاز به عمل جراحی رویژن یعنی جراحی مجدد بعد از تعویض مفصل اولیه، در بیماران چاق تقریبا دو برابر افراد غیر چاق است
محققان میگویند البته نمیتوان افراد چاق را از انجام تعویض مفصل زانو منع کرد و در صورت نیاز به این عمل جراحی باید آن را برای بیمار انجام داد ولی بیمار باید از عوارض احتمالی آن بخصوص عفونت آگاه باشد و باید به این بیماران توصیه کرد تا حتی الامکان وزن خود را کاهش دهند. این افراد میتوانند برای کاهش وزن خود به متخصصان تغذیه مراجعه کنند. در بعضی مواقع ممکن است همین کاهش وزن چنان درد بیمار را کاهش دهد که در انجام جراحی تجدید نظر کند.
سیگار کشیدن موجب بروز مشکل در نتایج تعویض مفصل ران میشود
کشیدن سیگار میتواند موجب افزایش زمان مورد نیاز برای بهبود و همچنین افزایش ریسک بروز عوارض بعد از جراحی های ارتوپدی و دیگر جراحی ها میشود. این موضوع یکی از نتایج مطالعه ای است که در گردهمایی سالانه جراحان ارتوپدی امریکا Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons AAOS ارائه شده است.
محققان سوابق تعدادی از بیمارانی را که در بین سالهای ۲۰۰۹-۲۰۰۷ تحت عمل جراحی قرار گرفته اند بررسی کردند تا مشخص کنند چه کسانی از آنها در زمان جراحی و یا قبل از آن از سیگار استفاد میکرده است. تعداد ۱۱۰ بیمار در زمان جراحی سیگاری بوده اند. سن متوسط آنها در زمان جراحی ۵۵ سال بوده است. یک گروه کنترل با همان محدوده سنی و دیگر شرایط مشابه که سیگار نمیکشیده اند انتخاب شد.
در آخرین پیگیری هایی که از بیماران به عمل آمده بود موفقیت عمل جراحی تعویض مفصل ران در کسانی که سیگار نمیکشیدند ۹۹ درصد و در سیگاری ها ۹۲ درصد بود. از تعداد ۹ نفر از افراد سیگاری ها که به علت مشکلاتی در نتیجه جراحی مجددا تحت عمل قرار گرفته بودند علت ۵ مورد عفونت محل جراحی بود.
در کسانی که در موقع جراحی تعویض مفصل سیگار میکشیده اند ۹ درصد نیاز به جراحی مجدد پیدا کرده و در کسانی که سابقه استعمال دخانیات را قبل از انجام تعویض مفصل داشته اند ۴.۴ درصد نیاز به عمل جراحی مجدد پیدا کردند.
بطور کلی مطالعه نشان داد که در بیمارانی که سیگار میکشیدند احتمال بروز مشکلات و نیاز به انجام جراحی مجدد بعد از جراحی اولیه تعویض مفصل ران، بیشتر از افراد غیر سیگاری بود. محققان پیشنهاد میکنند تا همه بیمارانی که نیاز به انجام تعویض مفصل ران دارند اگر سیگاری هستند آن را ترک کنند.
احتمال نتایج ضعیف در تعویض مفصل ران در زنان بیش از مردان است
یک مطالعه جدید که بر روی ۳۵ هزار بیمار صورت گرفته نشان داده است که با وجود اینکه عمل جراحی تعویض مفصل ران در اکثریت قریب به اتفاق موارد انجام شده، نتایج خوب و رضایت بخشی بدنبال داشته است احتمال بدست آوردن نتایج غیر رضایت بخش در زنان اندکی بیش از مردان است.
این مطلب که اولین بار در مجله JAMA Internal Medicine به چاپ رسیده نشان میدهد که بعد از انجام عمل جراحی تعویض مفصل ران احتمال اینکه بیمار در سه سال اول بعد از جراحی نیاز به عمل مجدد پیدا کنند در زنان ۲۹ درصد بیش از مردان است. محققان همچنین نتیجه دیگر اعمال جراحی عمده را در دو جنس بررسی کردند و مشاهده نمودند که در بسیاری از آنها تفاوتی در بین دو جنس وجود دارد. آنها این تفاوت در نتایج را ناشی از تفاوت در آناتومی زن و مرد میدانند.
بر اساس آخرین آمارها سالانه حدود ۴۰۰ هزار نفر در ایالات متحده تحت عمل جراحی تعویض مفصل ران قرار میگیرند و در افراد جراحی شده تعداد زنان بیش از مردان است. محققان حدود ۳۵ هزار بیمار را که در ۴۶ بیمارستان مختلف در سالهای ۲۰۱۰-۲۰۰۱ تحت عمل جراحی تعویض مفصل ران قرار گرفته بودن تحت مطالعه قرار دادند. سن متوسط بیماران ۶۶ سال بوده و ۵۷.۵ درصد آنها زن بودند.
احتمال بروز مشکل بعد از اعمال جراحی تعویض مفصل ران نادر است با این حال ممکن است مشکلاتی مانند عفونت، شکستن استخوان و یا دررفتگی مفصل بوجود آید. مطالعه نشان داد که زنان ۱۷ درصد بیش از مردان نیاز به عمل مجدد به منظور درمان عفونت بعد از جراحی پیدا میکنند و احتمال جراحی مجدد برای درمان مشکلات غیر عفونی در زنان ۳۲ درصد بیش از مردان است.
محققان همچنین دریافتند که به علت تفاوت آناتومیک در شکل استخوان ها و مفصل ران، در زنان از مفاصل مصنوعی استفاده شده که در آنها سر پروتز بکار رفته کوچک تر بوده است و این میتواند تا حدودی تفاوت در احتمال بروز عارضه بعد از جراحی را توجیه کند.
نتایج این تحقیقات نشان میدهد که احتمالا باید در تکنیک عمل جراحی و یا نوع مفاصل مصنوعی بکار گرفته شده در زنان تغییراتی داده شود.
عمل جراحی تعویض مفصل زانو در کسانی که مخدر مصرف میکنند ممکن است نتایج خوبی نداشته باشد
کسانی که قبل از انجام عمل جراحی تعویض مفصل زانو برای کنترل درد از داروهای مخدر استفاده میکنند مشکلات بیشتری در بازپروری بعد از جراحی خواهند داشت. این گفته نتیجه مطالعه ای که در مجله جراحی استخوان و مفصل (Journal of Bone and Joint Surgery (JBJS به چاپ رسیده است. این بیماران بعد از جراحی مجبورند مدت بیشتری را در بیمارستان بمانند، درد بیشتری بعد از عمل جراحی خواهند داشت، عوارض بعد از جراحی در این بیماران بیش از دیگر افراد است و احتمال اینکه بعدا نیاز به جراحی های دیگر داشته باشند بیش از بیمارانی است که از داروهای مخدر استفاده نمیکنند.
- محدودیت حرکت و دردهای غیرقابل توجیه در اندام عمل شده بیش از معمول است
- زانوی جراحی شده کارکرد و حرکت کمتری دارد
محققان میگویند این مطالعه بدان معنی نیست که در کسانی که داروهای مخدر مصرف میکنند نباید جراحی تعویض مفصل زانو انجام شود ولی هم بیماران و هم پزشک آنها باید بدانند که نتایج عمل جراحی ممکن است به آن خوبی که انتظار دارند نباشد. آنها باید تلاش بیشتری کنند تا بتوانند نتیجه مناسبی از جراحی بگیرند.
آنها توصیه میکنند بیماران قبل از جراحی بتدریج مصرف مخدرها را کنار بگذارند و از داروهای ضد درد دیگر و یا دیگر راه های کنترل درد استفاده کنند.
مطالعات قبلی نشان داده بود که در بیمارانی که قبل از جراحی تعویض مفصل زانو از داروهای مخدر استفاده میکرده اند نارضایتی از عمل جراحی بیشتر دیده میشود. محققان میگویند این بیماران آستانه درد کمتری نسبت به دیگر افراد داشته و در انجام مراحل بازپروری بعد از جراحی همکاری کمتری دارند.
آب درمانی بعد از جراحی تعویض مفصل میتواند نتایج عمل جراحی را بهتر کند
بر اساس مقاله ای که در مجله آرشیو فیزیوتراپی و بازپروری به چاپ رسیده است شروع آب درمانی یک هفته بعد از جراحی تعویض مفصل زانو و دو هفته بعد از جراحی تعویض مفصل ران میتواند نتایج عمل جراحی را بهتر کند. این مطالعه اظهار میکند که زمان شروع فیزیوتراپی بعد از این اعمال جراحی میتواند بر روی بهبود نتایج حاصل از آنها تاثیرات قابل ملاحظه ای برجای بگذارد.
محققان آب درمانی را در بیماران مورد مطالعه خود یک هفته بعد از تعویض مفصل زانو و دو هفته بعد از تعویض مفصل ران البته به شرط بهبود کامل زخم جراحی شروع کردند. جلسات آب درمانی به مدت ۳۰ دقیقه و سه بار در هفته انجام شده و تا هفته پنجم پس از جراحی ادامه یافت. سپس آنها توانایی بیماران در انجام حرکات، میزان درد و دامنه حرکات مفصل جراحی شده را در هفته های ۳ و ۶ و ۱۲ و ۲۴ بعد از جراحی بررسی کردند.
بعد از عمل جراحی تعویض مفصل تمام اندازه گیری ها در بیمارانی که بعد از بهبود زخم بلافاصله آب درمانی از شروع کرده بودند بهبود پیدا کرده بود.
محققانی که این مطالعه را انجام داده عقیده دارند بعد از اعمال جراحی تعویض مفصل زانو کپسول مفصلی ترمیم و بسته میشود. تجمع مایع در فضای بسته کپسول مفصلی میتواند موجب درد شود. از طرف دیگر فشار هیدروستاتیک آب میتواند موجب کاهش تجمع مایع در کپسول مفصلی و احتمالا کاهش درد شود.
تعویض مفصل ران و زانو میتواند به نحو چشمگیری کیفیت زندگی بیماران را ارتقا داده و میزان رضایت بعد از این اعمال جراحی بالا است. انجام اقدامات کمکی مانند آب درمانی بعد از این نوع اعمال جراحی میتواند قدمی رو به جلو در جهت رسیدن به کیفیت بهتر باشد.
جراحی تعویض مفصل ران میتواند ریسک نارسایی قلبی، افسردگی و دیابت را کم کند
عمل جراحی تعویض مفصل ران صرفنظر از اینکه میتواند درد بیمار را از بین برده و بدین وسیله کیفت زندگی وی را به نحو چشمگیری ارتقا دهد میتواند میزان مرگ و میر، نارسایی قلبی، افسردگی و دیابت را هم کم کند. این نتیجه تحقیقی است که در کنگره سالانه انجمن ارتوپدی امریکا (۲۰۱۳) ارائه شده است.
محققین برای بررسی این موضوع آمار سیستم بهداشتی کشورشان را مطالعه کرده و تعداد ۴۳ هزار بیمار مبتلا به آرتروز مفصل ران را بررسی کردند. این بیماران به دو گروه تقسیم شدند. آنها که عمل جراحی تعویض مفصل ران انجام داده اند و آنها که برایشان درمان طبی انجام شده است. سپس محققین بیماران را برای ۷-۱ سال پیگیری کردند. آنها پرداخت های سیستم بیمه، میزان مرگ و میر، وقوع نارسایی قلبی، وقوع بیماری های عروق کرونر در قلب، تصلب شرایین، دیابت و افسردگی را در بیماران مورد بررسی قرار دادند.
تعدادی از نتیج این مطالعه به شرح زیر است
- در کسانی که تعویض مفصل ران انجام داده بودند احتمال مرگ و میر ۵۲ درصد کاهش پیدا کرده بود
- احتمال نارسایی قلبی در سال اول جراحی در دو گروه یکسان بود ولی ۷-۳ سال بعد ریسک نارسایی قلبی در گروه جراحی شده ۹۲-۸۵ درصد کاهش پیدا کرده بود
- در ۳-۱ سال بعد از جراحی ریسک دیابت کاهش داشت
- ریسک ابتلا به افسردگی در گروه جراحی شده در سال سوم جراحی به بعد کاهش پیدا کرده بود
در بیماران مورد مطالعه میزان پرداختی سازمان های بیمه ای در مدت ۷ سال به طور متوسط ۸۳ هزار دلار برای گروه جراحی نشده و ۸۹ هزار دلار برای گروه جراحی شده بود. میزان هزینه برای گروه جراح شده شامل هزینه جراحی هم بوده است. تفاوت این هزینه ها بسیار کمتر از هزینه ای است که بیماران جراحی نشده برای مصرف داروهای مسکن صرف میکنند.
این مطالعه نشان میدهد که انجام به موقع تعویض مفصل ران میتواند هم از لحاظ اقتصادی مقرون به صرفه باشد و هم تا حدود زیادی از بروز مشکلات دیگر جلوگیری کند.
احتمال بروز عارضه بعد از تعویض مفصل ران و زانو در بیحسی کمری کمتر از بیهوشی عمومی است
در مطالعه ای که در مجله بیهوشی Anesthesiology به چاپ رسیده نتیجه مطالعه محققین در بیمارستان جراحی های مخصوص Hospital for Special Surgery ذکر شده که نشان میدهد نتیجه جراحی های تعویض مفصل ران و تعویض مفصل زانو تا حدی وابسته به نوع بیهوشی در حین جراحی است. در بیمارانی که جراحی آنها با بیحسی کمری ( منظور بیحسی رژیونال یا منطقه ای است که با استفاده از تزریق ماده بیحسی در کمر بیمار انجام میشود) صورت گرفته است مدت زمان بستری ماندن بیمار در بیمارستان و مخارج کلی درمان کاهش پیدا کرده است.
این مطالعه همچنین نشان داده است که احتمال مشکلات ریوی بعد از این جراحی ها در بیحسی کمری کمتر از بیهوشی عمومی است بطوریکه مشکلات ریوی پس از جراحی تعویض مفصل ران که با بیحسی کمری جراحی شده اند سه برایر کمتر از کسانی است که با بیهوشی عمومی تحت عمل جراحی قرار گرفته اند. این نسبت برای جراحی تعویض مفصل زانو دو برابر است.
در بیمارانی که با بیحسی کمری تحت اعمال جراحی تعویض مفصل قرار گرفته بودند احتمال مرگ و میر در ۳۰ روز اول بعد از جراحی نصف گروهی بود که ار بیهوشی عمومی استفاده کرده بودند.
مطالعات قبلی نشان داده است که در جراحی های تعویض مفصل که با استفاده از بیحسی کمری انجام میشوند احتمال خونریزی حین جراحی کمتر بوده و نیاز بیمار به تزربق خون کم است. این مطالعه جدید نشان میدهد که بیحسی کمری در این بیماران مزایای دیگری نیز دارد. در این گروه از بیماران احتمال عفونت بعد از جراحی و احتمال نارسایی حاد کلیوی بدنبال جراحی هم کم شده بود.
در انجام بیحسی کمری مهمترین نکته آموزش بیماران است. خیلی از بیماران از تزریق سوزن در کمر خود ناراضی هستند و عده ای دیگر از بیماران از اینکه در پاهای خود احساس بیحسی کنند ناراحت میشوند. با این حال صحبت کردن پزشک با بیمار و توضیح دادن منافع و مضار هر کدام از روش های بیحسی و بیهوشی میتواند به بیمار کمک کند تا همراهی لازم را با متخصص بیهوشی داشته باشد و به او اجاره میدهد تا در انتخاب بهترین روش با متخصص بیهوشی هم عقیده شود.
رضایت بعد از جراحی تعویض مفصل زانو با وضعیت اقتصادی و اجتماعی بیمار ارتباط دارد
عمل جراحی تعویض مفصل زانو در اکثر مواقع موقیت آمیز است با این حال در همه بیماران نمیتواند موجب بهتر شدن کارآیی زانو شود. در یک مطالعه که در دانشگاه پزشکی واشنگتن صورت گرفته است این نکته مورد بررسی قرار گرفته که آیا وضعیت اقتصادی و اجتماعی بیمار ارتباطی با میزان رضایت او از عمل جراحی تعویض مفصل زانو دارد. این مطالعه که در مجله “ارتوپدی بالینی و مطالعات مربوطه” چاپ شده است نشان میدهد که میزان این رضایت در کسانی که درآمد کمتری داشته و از لحاظ اجتماعی در لایه های پایین تری قرار دارند کم است.
از زمان اختراع مفاصل مصنوعی زانو این وسایل شاهد پیشرفت های زیادی بوده است. استفاده از مواد بهتر، شکل بهتر مفاصل مصنوعی، افزایش طول عمر آنها، استفاده از شکاف های جراحی کوچکتر، کنترل بهتر دردهای بعد از جراحی و بازپروری بهتر بعد از جراحی همه و همه موجب بهتر شدن نتایج درمان شده اند.
محققین بررسی خود را بر روی ۶۶۱ بیمار با سن متوسط ۵۴ سال که برای آنها جراحی تعویض مفصل زانو صورت گرفته انجام داده اند. در این بررسی وضعیت تحصیلی فرد، میزان درآمد و اشتغال، جنس و نژاد وی بررسی شده است. در این مطالعه مشخص شد که میزان رضایت جراحی در گروه های زیر بطور نسبی کمتر است
- افراد با درآمد سالیانه کمتر
- زنان
- اقلیت های قومی
میزان اشتغال و نوع شغل و میزان سواد و تحصیل هم در میزان رضایت مندی موثر بوده است به طوری که در افراد با اشتغال کمتر و یا میزان تحصیلات پایینتر رضایت بعد از جراحی کمتر بوده است. البته تاثیر این پارامترها به اندازه آنهایی که در قبل ذکر شده نبوده است.
محققین مربوطه برای این ارتباط توضیحاتی را ذکر کرده اند. بطور مثال به نظر میرسد این گروه از افراد جامعه مراقبت های بازپروری بعد از جراحی را به میزان مطلوبی دریافت نکرده اند. همچنین به نظر میرسد در افراد با سطح درآمد کمتر، اعمال جراحی تعویض مفصل در بیمارستان هایی انجام شده که در آنها تبحر کافی برای این نوع جراحی کم بوده است.
دو مطالعه بر روی نتایج جراحی های تعویض مفصل ران در بیماران مبتلا به روماتیسم مفصلی در بیمارستان جراحی های مخصوص نیویورک Hospital for Special Surgery صورت گرفته که زوایایی را از این بیماری روشن میکند. یکی از این مطالعات عقیده مبتنی بر اینکه نتایج جراحی تعویض مفصل زانو در بیماران مبتلا به روماتیسم مفصلی به خوبی بیماران مبتلا به آرتروز نیست را زیر سوال میبرد و مطالعه دیگر نشان میدهد که میزان درد و کارایی بیماران مبتلا به روماتیسم مفصلی همانند بیماران مبتلا به آرتروز بعد از تعویض مفصل ران به طرز محسوسی بهبود میابد.
اعمال جراحی تعویض مفصل در بیماران مبتلا به روماتیسم مفصلی قبلا نتایج درمانی خوبی بدنبال نداشت و مشخص نبود که آیا این مسئله به علت کنترل ناکافی بیماری و یا به علت درمان های انجام شده برای آن است. در دهه های گذشته معرفی داروهای تعدیل کننده بیماری disease-modifying drugs تغییرات عمده ای را در سیر این بیماری ایجاد کرده اند.
در یک مطالعه ۱۷۸ بیمار مبتلا به روماتیسم مفصلی که دچار تخریب مفصل زانو شده بودند با ۵۲۰۶ بیمار مبتلا به آرتروز زانو مقایسه شدند. بیماران مبتلا به روماتیسم مفصلی وضعیت کلی جسمانی ضعیف تر و درد زانوی بیشتری نسبت به بیماران مبتلا به آرتروز داشتند. تمام این بیماران تحت عمل جراحی تعویض مفصل زانو قرار گرفتند. بعد از جراحی تعویض مفصل زانو احساس سلامتی زانو در هر دو دسته بیماران یکسان شد.
در مطالعه دیگر ۲۰۲ بیمار مبتلا به تخریب مفصل ران بدنبال ابتلا به روماتیسم مفصلی با ۵۸۱۰ بیمار مبتلا به آرتروز و ساییدگی مفصل ران مقایسه شدند. همه بیماران تحت عمل جراحی تعویض مفصل ران قرار گرفتتد. قبل از جراحی، بیماران مبتلا به روماتیسم وضعیت کلی سلامتی نامناسب تر و درد بیشتری نسبت به بیماران مبتلا به آرتروز مفصل ران داشتند ولی بهبود مشکلات مفصل بعد از جراحی در هر دو گروه یکسان بود. با این حال در گروه مبتلا به روماتیسم مفصلی به علت درگیری کل سیستم بدن مشکلات باقیمانده ای در دیگر مفاصل باقی میماند که میتواند در نتیجه درمان تاثیرگذار باشد.
این مطالعات نشان میدهد که در بیماران مبتلا به روماتیسم مفصلی انجام عمل جراحی تعویض مفصل زانو و یا تعویض مفصل ران میتواند با نتایج مناسبی همراه باشد.
سوراخ های ریزی كه عمر مفصل مصنوعی را بیشتر میكند
گرچه مفاصل مصنوعی به بسیاری از افراد اجازه راه رفتن و حركت آزاد و بدون درد را میدهند ولی سطوح متحرك این مفاصل به تدریج و به مرور زمان دچار سایش میشوند. محققان مرتبا در حال بررسی و بدست آوردن راه هایی هستند تا بتوانند این سایش را كمتر كرده و در نتیجه عمر مفصل مصنوعی را بیشتر كنند. حالا محققین دانشگاه آركانزاس به روش جدیدی برای نیل به این هدف دست یافته اند.
بطور طبیعی در مفصل ران، بین سر استخوان ران و حفره استابولوم مایع مفصلی لزجی وجود دارد كه سطح متحرك بین این دو قسمت را لغزنده میكند. این مایع به توسط بافتی تولید میشود كه در حین جراحی تعویض مفصل برداشته میشود. بنابراین در یك مفصل مصنوعی ران، مایع كمی بین سطوح متحرك وجود دارد كه باید از آن نهایت استفاده را كرد.
سر مصنوعی مفصل ران معمولا فلزی است و آن را بسیار صاف میسازند تا بتواند با حداقل اصطكاك در داخل كاسه مفصل مصنوعی حركت كند ولی محققان دریافته اند صاف بودن بیش از حد این سطح فلزی خیلی هم درست نیست. آنها متوجه شده اند بر روی سطح سر طبیعی مفصل ران فرورفتگی های بسیار ریزی وجود دارد پس به كمك یك لیزر فرورفتگی های بسیار ریزی را بر روی سطح فلزی سر مصنوعی ایجاد كردند.
نتیجه بسیار جالب بود. در سرهای فلزی جدید لایه ای از مایع كه بین سر فلزی و كاسه مفصل مصنوعی وجود داشت نسبت به وقتی كه سر فلزی صاف بود سه و نیم برابر كلفت تر بود. محققان عقیده دارند این افزایش كلفتی مایع بین دو سطح لغزنده موجب حركت روان تر آنها و كاهش سایش میشود و كاهش سایش مفصل مصنوعی موجب میشود عمر بیشتری داشته باشند.
نتیجه تحقیق بر روی این یافته در مجله Journal of the Mechanical Behavior of Biomedical Materials منتشر شده است.
درمان درد مفصل با سیمان استخوانی
محققان دانشگاه ایالتی اوهایو میگویند میتوان با تزریق نوعی سیمان با پایه كلسیم در استخوان افراد مبتلا به دردهای زانو یا ران نیاز آنها به جراحی تعویض مفصل را مرتفع كرد. در این روش تزریق مایعی غلیظ حاوی فسفات كلسیم (كه به آن سیمان میگویند) به درون استخوان اسفنجی كنار مفصل میتواند با پر كردن خلل و فرج و شكستگی های بسیار ریز آن، در عرض حدود ده دقیقه استحكام استخوان را افزایش دهد.
محققان میگویند این كار موجب تقویت استخوان و در نتیجه مفصل میشود و بعد از مدتی سیمان تزریق شده به توسط استخوان طبیعی بدن جایگزین میشود. این روش كه به آن ساب كندروپلاستی subchondroplasty میگویند از سالها قبل در بیماران مبتلا به مشكلات زانو به كار میرفته است ولی اخیرا از آن در بیماران با مشكلات مفصل ران استفاده میشود.
البته از این روش فقط میتوان در دسته كوچكی از بیماران استفاده كرد. اینها بیمارانی هستند كه هنوز قسمتی از غضروف مفصلشان باقی مانده و شكل طبیعی مفصل ران آنها تغییری نكرده است. در آنهایی كه مفصل كاملا زا بین رفته راهی جز تعویض كامل مفصل وجود ندارد.
استفاده از سلولهای بنیادی برای تولید غضروف زنده در مفصل ران
محققان راه جدیدی را یافتهاند تا به كمك سلولهای بنیادی بتوانند یك لایه غضروف زنده تولید كنند و آن را در مفصل ران افراد بیمار قرار دهند. این میتواند راه جدیدی برای درمان بیماران مبتلا به آرتروز و ساییدگی مفصل ران باشد تا شاید دیگر نیازی به مفصل مصنوعی نداشته باشند.
محققان دانشگاه واشنگتن میگویند میتوان سلولهای غضروفی تولیدشده را طوری برنامهریزی كرد تا مولكولهای ضدالتهابی از خود آزاد كنند تا بدینوسیله از پیشرفت ساییدگی مفصل جلوگیری شود.
در این روش محققان ابتدا تعدادی از سلولهای چربی را از زیر پوست فرد به دست یاورند سپس آنها را تبدیل به سلولهای بنیادی و سپس سلولهای غضروفی میكنند. آنها این سلولها را بر روی یك داربست سنتتیك سهبعدی به شكل كره رشد میدهند كه بعداً میتوان این لایه غضروفی را بر روی استخوان سر ران بیمار كشید. بدین ترتیب میتوان غضروف تخریبشده سر استخوان ران بیمار را با یك لایه غضروفی جدید تعویض كرد. محققان میگویند این روش میتواند آغازی بر نوع جدیدی از درمان برای بیماران مبتلا به ساییدگی مفصل ران باشد.
محققان میگویند حتی از این هم فراتر رفتهاند. آنها ژن خاصی را در سلولهای غضروفی جدید وارد میكنند تا آنها را وادار به تولید نوعی ماده ضدالتهابی كنند. این ماده میتواند مانع بازگشت التهاب مفصل و تخریب مجدد آن شود.
محققان میگویند روش آنها در مدلهای حیوانی با موفقیت بررسی شده و احتمالاً میتوانند تحقیقات بر روی انسان را در 5-3 سال آینده شروع كنند.
تاثیر كاهش وزن در حفظ غضروف مفصل زانو چیست
یك مطالعه جدید نشان داده است افراد چاقی كه میزان زیادی از وزن خود را كم میكنند بطرز فزاینده ای خرابی غضروف مفصل زانوی خود را كند تر میكنند. این مطالعه بر روی بیش از 500 فرد با وزن بالا صورت گرفته و وضعیت غضروف زانوی این افراد با استفاده از ام آر آی تحت بررسی قرار گرفته است. مطالعه نشان داد كه آنهایی كه بیش از ده درصد از وزن خود را كم میكنند میزان آسیب و تخریب مفصل زانوی خود را كاهش میدهند.
آسیب غضروف مفصل علت اصلی بروز ساییدگی و آرتروز است و خرابی غضروف مفصل زانو میتواند موجب چنان آسیبی به سطح مفصل شود كه بیمار را در نهایت مجبور به انجام جراحی تعویض مفصل كند. ریسك بروز آرتروز با افزایش سن بیشتر میشود. چاقی هم از ریسك های بروز آرتروز است چون موجب میشود استرس و فشار بیشتری به مفصل وارد شود. همچنین بافت چربی اضافی در افراد چاق پروتئین های ایجاد كننده التهاب در بدن را افزایش میدهد و همین امر میتواند روند ساییدگی را سرعت دهد.
مطالعه ذكر شده نشان داد كه كاهش وزن به میزان بیش از ده درصد میتواند سرعت تخریب غضروف مفصل زانو با افزایش سن را كاهش دهد ولی اگر این كاهش وزن در حد 10-5 درصد باشد این كاهش تخریب بوقوع نمی پیوندد. محققان میگویند كاهش وزن همراه با ورزش از بهترین راه های پیشگیری از ساییدگی و آرتروز مفاصل در سنین بالا است.
داروی لخته كننده موجب نیاز كمتر به انتقال خون در عمل جراحی مفصل می شود
مشخص شده است كه داروی Tranexamic acid از دست رفتن خون طی یا اندكی بعد از عمل جراحی گسترده روی مفاصل را كاهش می دهد. هرچند، نگرانی پیرامون امنیت این دارو باقیست چرا كه مطالعات گسترده در این باره صورت نگرفته است.
در امریكا سالانه بیش از یك میلیون عمل جراحی تعویض مفصل لگن و زانو انجام می شود. این عدد در انگلستان و ولز حدود 180 هزار مورد است. بنابراین یك تیم از محققان امریكایی در نیویورك، تشكیل شد تا اثربخشی و ایمنی Tranexamic acid را در تعداد زیادی از بیماران امریكایی كه تحت عمل جراحی تعویض كامل زانو یا لگن قرار می گیرند بسنجند.
نمونه ی مطالعه ی آنها شامل حدود 872 هزار مورد تعویض كامل لگن یا زانو در 510 بیمارستان امریكا بین سالهای 2006 تا 2012 بود.
محققین با توجه به متغیرهایی مانند سن بیمار، جنسیت، اندازه بیمارستان و مكان آن، نوع عمل جراحی و بیهوشی استفاده شده، به بیماران مقادیر 1000، 2000 و 3000 میلی گرم Tranexamic acid در روز عمل جراحی داده و نتایج با بیمارانی كه دارو دریافت نكردند مقایسه شد.
آنها دریافتند كه استفاده از Tranexamic acid به طور چشمگیری و تا 69% نیاز به انتقال خون در حین عمل جراحی را كاهش می دهد و در عین حال باعث افزایش خطر مشكلاتی از قبیل لخته های خونی خطرناك و نارسایی حاد كلیه هم نمی شود. دوز 2000 میلی گرمی Tranexamic acid بیشترین اثربخشی و امنیت را نشان داد.
گروه محققان همچنین دریافتند كه استفاده از Tranexamic acid موجب كمتر بستری شدن در بخش مراقبت های ویژه یا ICU، مدت كمتر بستری در بیمارستان، و هزینه های كمتر بستری شدن بیماران در بیمارستان می شود.
تولید مفصل مصنوعی ران اختصاصی برای هر فرد با پرینترهای سه بعدی
اخیرا پزشكان و دانشمندان در بیمارستان ساوت همپتون توانسته اند اولین تعویض مفصل ران را با كمك یك پروتز كه بوسیله تكنولوژی چاپ سه بعدی تولید شده است و با كمك سلول های بنیادی انجام دهند.
در این عمل جراحی منحصر به فرد از یك مفصل مصنوعی از جنس تیتانیوم كه كاملا به شكل و اندازه بیمار ساخته شده استفاده گردیده است. در این روش محققان ابتدا به كمك سی تی اسكن از مفصل ران بیمار یك تصویر سه بعدی تهیه كرده و پس از آن به كمك یك دستگاه چاپگر سه بعدی پروتزی از جنس تیتانیوم را میسازند كه كاملا فیت و اندازه استخوان بیمار است. بدین ترتیب اتصال بین پروتز و استخوان بسیار بهتر از پروتز های كنونی است كه برای همه بیماران از یك شكل ثابت پروتز استفاده میشود.
پزشكان در این عمل جراحی در بین پروتز و استخوان بیمار از نوعی از پیوند استخوان استفاده كرده اند كه با سلول هایی كه از مغز استخوان بیمار گرفته اند همراه شده است. این سلول ها كه همان سلول های بنیادی استخوان ساز هستند موجب میشوند تا اتصال محكم تری بین پروتز و استخوان بیمار ایجاد شود.
از طرف دیگر، هم شكل بودن پروتز و استخوان بیمار هم موجب میشود تا اتصال بین این دو محكم تر باشد. در روش های رایج از یك شكل مشخص پروتز برای همه افراد استفاده میشود و چون شكل استخوان افراد با یكدیگر متفاوت است نمیتوان از فیت شدن پروتز در استخوان لگن همه افراد اطمینان حاصل كرد.
بعد از جراحی مفصل مصنوعی ران چه موقع میتوان رانندگی كرد
محققین در Hospital for Special Surgery در نیویورك به همین منظور تحقیقی را انجام داده اند كه نتایج آن در annual meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons ارائه شده است.
در این تحقیق تعداد 100 بیمار كه به توسط سه جراح تحت عمل جراحی تعویض مفصل ران قرار گرفته بودند مورد مطالعه قرار گرفتند. در همه این بیماران مفصل ران راست جراحی شده بود. برای این مطالعه دو پدال در زیر پای راست بیماران قرار میگرفت. یكی به منزله پدال گاز و دیگری ترمز.
از بیمار خواسته میشد تا ابتدا پدال گاز را فشار دهد. با این فشار چراغ سبزی در جلوی وی روشن میشد. سپس بطور اتفاقی یك چراغ قرمز برای بیمار روشن میشد و وی باید به محض دیدن این چراغ پای خود را از روی پدال گاز برداشته و بر روی پدال ترمز فشار دهد. زمان این واكنش برای بیمار ثبت میشد.
این آزمایش قبل از جراحی برای همه بیماران انجام شد و سپس دسته ای از بیماران در هفته دوم بعد از جراحی و دسته دیگر در هفته سوم و دسته دیگر در هفته چهارم مجددا بررسی شدند. هدف این بود كه نشان داده شود چه موقع سرعت واكنش بیماران حداقل به حد قبل از جراحی میرسد.
بررسی نشان داد كه اولین زمان برای رسیدن سرعت واكنش بیماران بعد از جراحی در هفته چهارم است و در هفته های دوم و سوم هنوز مقداری تاخیر در سرعت واكنش بیماران وجود دارد. تحقیق همچنین نشان داد كه افراد زیر 70 سال زودتر از افراد مسن تر میتوانند سرعت واكنش خود را بهبود دهند.
به این ترتیب به نظر میرسد بعد از انجام عمل جراحی تعویض مفصل ران بیمارا باید حداقل چهار هفته برای رانندگی با اتومبیل صبر كنند.
روشی جدید برای كم كردن احتمال عفونت مفصل مصنوعی
روشی جدید برای كم كردن احتمال عفونت های بعد از جراحی تعویض مفصل ابداع شده كه در آن از خاصیت ضد میكروبی نقره استفاده میشود. یك تیم تحقیقاتی در بیمارستان ارتوپدی سلطنتی در بیرمنگام انگلستان مطالعه ای را بر روی 170 بیمار انجام داده است كه در نیمی از آنها از مفاصل مصنوعی خاصی استفاده شده كه بر روی سطح آنها پوششی از تركیبی خاص از نقره به نام Agluna قرار داده شده است. بیماران مورد مطالعه بیماری هایی كاشته اند كه احتمال عفونت پس از جراحی را در آنها بالا میبرده است.
- در مواردی كه عفونت پس از جراحی ایجاد شده است احتمال موفقیت بعد از جراحی مجدد (شامل خروج بافت های مرده و تجویز آنتی بیوتیك و حفظ پروتز در محل) در گروه استفاده كننده از Agluna هفتاد درصد بوده در حالیكه در گروه دیگر تنها 31.6 درصد گزارش شده است
- نیاز به خروج پروتز از اندام یا استفاده مزمن از آنتی بیوتیك در استفاده كنندگان از پروتزهای آغشته به Agluna در حدود 3.5 درصد بوده در حالیكه در گروه دیگر 15.3 درصد گزارش شده است
- در كسانی كه كشت میكروبی نمونه های محیط جراحی در آنها مثبت شده بود احتمال عفونت بعد از جراحی از 40 درصد (در كسانی كه از پروتز های آغشته به Agluna استفاده نكرده بودند) به 13.3 درصد ( در استفاده كنندگان از آن) كاهش پیدا كرد
- احتمال موفقیت در درمان عفونت پس از جراحی تعویض مفصل با استفاده از جراحی دو مرحله ای در استفاده كنندگان 85 درصد بود در مقایسه با 57 درصد در غیر استفاده كنندگان از Agluna
سالیانه حدود 2.5 میلیون تعویض مفصل ران و تعویض مفصل زانو در جهان انجام میشود و حدود 2-1 درصد از آنها عفونی میشوند. این عفونت ها موجب تحمیل هزینه ای در حدود 5 میلیارد دلار بر اقتصاد كشورها میشود. مبارزه بر علیه این عفونت های میتواند پیشرفت بزرگی در فن تعویض مفصل باشد.
كمپانی Accentus Medical كه این ماده را اختراع كرده حق استفاده از آن را به كمپانی های Stanmore Implants و Zimmer واگذار كرده است و بزودی شاهد استفاده از این ماده در دیگر وسایل جراحی كه در داخل بدن انسان باقی میمانند ( بطور مثال در جراحی های قلب، ستون مهره یا دندانپزشكی) خواهیم بود.
سیگار چه تاثیری بر روی آرتروز و ساییدگی مفصل دارد
مطالعه ای که در میو کلینیک Mayo Clinic صورت گرفته و نتایج آن در سالنامه بیماری های روماتیسمی Annals of the Rheumatic Diseases منتشر شده است نشان میدهد که در مردانی که آرتروز و ساییدگی مفصل زانو دارند عادت به کشیدن سیگار موجب افزایش تخریب غضروف مفصلی شده و همچنین شدت احساس درد در این افراد افزایش پیدا میکند.
در این مطالعه تعداد ۱۵۹ مرد که دچار درد زانوی ناشی از ساییدگی و آرتروز بودند مورد بررسی قرار گرفتند. غضروف مفصل زانوی این افراد به توسط ام آر آی در ابتدای مطالعه و سپس در ماه های ۱۵ و ۳۰ بررسی شد. میزان احساس درد زانو در این افراد بصورت کمی محاسبه و ثبت گردید. در انتهای مطالعه مشخص شد که در مردانی که سیگار میکشیدند میزان تخریب و از دست رفتن غضروف مفصلی ۲.۵ برابر افراد غیر سیگاری بوده است. همچنین میزان احساس درد در سیگاری ها بیش از افراد غیر سیگاری بود.
مجققین میگویند تخریب بیش از حد غضروف مفصل زانو در سیگاری ها ممکن است به علت افزایش میزان منواکسید کربن و کمبود اکسیژن در عروق خونی مفصل و در نتیجه کاهش توانایی بدن در حفظ و نگهداری سلول های غضروفی باشد. همچنین سیگار ممکن است موجب افزایش مواد اکسیدان در فضای مفصلی شود که موجب تخریب غضروف میشوند.
آرتروز یا ساییدگی مفصل زانو شایعترین و مهمترین علت تخریب آن است. این بیماری به علت خراب شدن غضروف مفصل ایجاد میشود و مهمترین علائم آن درد و خشکی مفصل زانو و در مراحل پیشرفته تر تغییر شکل و تورم مفصل است. موارد شدید بیماری، معمولا نیاز به تعویض مفصل وجود خواهد داشت.
از قبل میدانستیم که تقویت عضلات ران و کاهش وزن از راه های مهم پیشگیری از تشدید این بیماری است. مطالعه اخیر نشان میدهد که قطع مصرف سیگار را هم باید به راه های قبل اضافه کرد.
بیس فسفونات ها میتوانند طول عمر مفصل مصنوعی را افزایش دهند
بر اساس مطالعه ای که در BMJ به چاپ رسیده است کسانی که بعد از جراحی تعویض مفصل از بیس فسفونات ها (داروهایی مانند آلندورنات یا استئوفوس) استفاده میکنند معمولا نیاز کمتری به جراحی مجدد پیدا میکنند.
بعضی محققین عقیده دارند که مصرف بیس فسفونات ها که بطور معمول در درمان استئوپوروز و پوکی استخوان بکار میرود میتواند احتمال جذب استخوان در اطراف مفصل مصنوعی و در نتیجه جلوی لق شدن زود هنگام آن را بگیرد. رایج ترین داروی بیس فسفونات مورد استفاده آلندرونات است. البته دلایل اندکی برای این مدعا وجود دارد. به همین علت دکتر نایجل آردن از دانشگاه آکسفورد تصمیم گرفت تا این موضوع را مورد بررسی قرار دهد.
او و همکارانش تعداد سه میلیون بیماری را که در بین سالهای ۱۹۸۶ و ۲۰۰۶ تحت عمل جراحی تعویض مفصل ران و یا زانو قرار گرفته بودند تحت مطالعه قرار دادند. آنها سپس کسانی را که بعد از عمل جراحی حداقل به مدت شش ماه از بیس فسفونات ها استفاده کرده بودند شناسایی کردند. بیماران به مدت ۱۵ سال بعد از جراحی پیگیری شدند. آنها مشاهده کردند که کسانی که بعد از جراحی تعویض مفصل از بیس فسفونات ها استفاده کرده بودند نیاز کمتری به جراحی مجدد پیدا کرده و عمر مفصل مصنوعی آنها تقریبا دو برابر شده بود.
آرتروز یا استئوآرتریت یا ساییدگی زانو بیماری شایعی است که مهمترین علامت آن درد و خشکی مفصل است. گرچه درمان موارد شدید آرتروز زانو تنها با انجام تعویض مفصل امکانپذیر است برای درمان موارد خفیف تر از روش های مختلفی استفاده میشود. یکی از این درمان ها استفاده از کفش های مخصوص طبی است.
شروع ساییدگی مفصل زانو معمولا از طرف داخلی آن است یعنی طرفی از زانو که به زانوی دیگر نزدیک تر است. از راه هایی که برای کاهش علائم آرتروز در این مرحله پیشنهاد شده است کم کردن فشاری است که از جانب وزن بدن به این قسمت از زانو وارد میشود و راه حل پیشنهادی استفاده از کفش طبی است.
کفش طبی که از آن استفاده میشود تفاوتی با یک کفش معمولی ندارد بجز اینکه در زیر آن یک کفی گوه مانند گذاشته شده به نحوی که طرف کلفت تر گوه در سمت خارجی کف پا قرار میگیرد. این کار با این هدف انجام میشود که با تغییر در امتداد ساق، فشار به قسمت داخلی زانو کاهش یافته و در نتیجه درد ناشی از ساییدگی کم شود.
در مطالعه ای که اخیر در دانشگاه منچستر انگلستان صورت گرفته است ارتباط بین استفاده از این وج Wedge یا گوه در زیر کفش های طبی و تاثیر آن در کاهش درد ناشی از آرتروز زانو مورد بررسی قرار گرفته است. در این مطالعه بررسی هایی را که دیگر محققین تا زمان حال در این مورد انجام داده اند گردآوری شده است. مجموعه این تحقیق ها بر روی ۸۸۵ بیمار صورت گرفته که در ۵۰۲ نفر از آنها از کفش طبی استفاده شده است.
نتیجه بررسی و مقایسه بیمارانی که از کفش طبی استفاده کرده بودند با کسانی که کفش های معمولی پوشیده اند نشان داد که استفاده از کفش های طبی تاثیری در میزان کاهش درد ناشی از آرتروز زانو نداشته است.
روش جدید در تقویت ترمیم استخوان با یک فلز جادویی
یک نوع نانو وایر که از آن برای پوشش ایمپلنت های طبی استفاده میشود ممکن است بتواند موجب بهبود سریعتر شکستگی ها و اعمال جراحی تعویض مفصل شود.
محققان در دانشگاه اوهایو دریافته اند که سرعت تکثیر و رشد سلول های استخوانی بر روی یک سطح نامنظم که از سیم های بسیار ظریف اکسید فلز پوشیده شده تقریبا دوبرابر میشود. آنها روشی را یافته اند تا این سیم یا وایرها را با هزینه کمی بسازند. در این روش با استفاده از روش های نانوتکنولوژی سیم های بسیار ظریفی را از جنس اکسید تیتانیوم بر روی یک سطح صاف تیتانیومی رشد میدهند. قطر این سیم ها هزار برابر کمتر از یک تار مو است. بر روی این سیم ها یا فیلامان ها لایه ظریفی از اکسید آلومینیوم نشانده میشود.
محققان از سلول های استخوانی سرطانی برای بررسی سرعت رشد سلول ها بر روی این محیط استفاده کردند. این سلول ها مانند سلول های طبیعی ولی با سرعت بیشتر رشد میکنند. آنها سلول ها را بر روی یک سطح تیتانیومی و یک سطح اکسید تیتانیوم و یک سطح که با سیم های بسیار ظزیف تیتانیومی پوشیده شده بود کشت دادند و مشاهده کردند که سرعت رشد سلول ها بر روی محیط سوم تقریبا ۸۰ درصد بیش از سرعت رشد در دو محیط دیگر بود.
به نظر نمیرسد مبتلایان به دیابت دیگر ریسک بیشتری نسبت به دیگر افراد در ابتلا به عفونت بعد از جراحی و یا لخته شدن خون در رگ های عمقی ساق بعد از جراحی تعویض مفصل زانو داشته باشند. این گفته نتیجه تحقیقی است که در مجله جراحی استخوان و مفصل ۲۰۱۳ به چاپ رسیده است.
محققین در این تحقیق بر آن بودند تا مشخص کنند آیا بالا بودن قند خون میتواند تغییری در نتیجه جراحی تعویض مفصل زانو ایجاد کند یا خیر. میدانیم که 52 درصد افراد مبتلا به دیابت دچار آرتریت هستند و بسیاری از افراد مبتلا به آرتریت برای درمان خود نیاز به انجام عمل جراحی خواهند داشت که مهمترین آنها جراحی تعویض مفصل است. مطالعات قبلی نشان داده بود که در صورتی که قند خون فرد دیابتی به خوبی کنترل نشود احتمال بروز عوارض بعد از جراحی زیاد میشود.
محققین سابقه ۴۰ هزار بیمار را که تحت عمل جراحی تعویض مفصل زانو قرار گرفته بودند بررسی کردند. در این بین ۷۵۶۷ نفر مبتلا به دیابت بوده اند. آنها مشاهده کردند که در بیماران مبتلا به دیابت احتمال عفونت بعد از جراحی و احتمال لخته شدن خون در ورزیدهای عمقی ساق نسبت به بیمارانی که مبتلا به دیابت نبودند افزایش قابل توجهی پیدا نکرده بود. اینکه دیابت این بیماران در زمان جراحی کنترل شده بوده و یا تحت کنترل نبوده هم تاثیری در نتایج نداشته است.
آنها همچنین ملاحظه کردند که
- احتمال چاقی در افراد مبتلا به دیابت بیش از دیگر بیماران بود
- دیابت کنترل نشده ارتباطی با افزایش احتمال سکته قلبی بعد از جراحی در بیماران دیابتی نداشت
محققین چنین نتیجه گیری میکنند که بالا بودن قند خون در افراد مبتلا به دیابت نمیتواند ریسک عوارض ذکر شده را بعد از جراحی را افزایش دهد و در صورتی که این عوارض پیش آید باید بدنبال عللی غیر از دیابت بود.
روش جدید GAE در كنترل دردهای زانو
یكی از علل مهم و شایع دردهای زانو آرتروز و سائیدگی مفصل است كه در موارد شدید ممكن است نیاز به عمل جراحی تعویض مفصل داشته باشد. در سال های اخیر روش جدیدی به نام آمبولیزه كردن شریان ژنیكولیت geniculate artery embolization یا GAE ابداع شده كه امیدهای تازه ای را در این زمینه بوجود آورده است.
این درمان حدود یك تا یك و نیم ساعت طول میكشد و بعد از آن نیاز به اقدام خاصی مانند فیزیوتراپی نیست. در این روش یك سوراخ ریز در پوست ایجاد شده و از طریق آن یك كاتتر ظریف وارد شریان های ژنیكولیت زانو فرستاده میشود و از طریق این كاتتر گلوله های بسیار ریزی به درون شریان تزریق میشود كه با ایجاد لخته در اطراف آنها شریان مسدود میگردد. این كار موجب كاهش التهاب ناشی از سائیدگی مفصل و در نتیجه كاهش درد و افزایش دامنه حركتی مفصل میشود.
بررسی ها نشان میدهد كه این روش میتواند كارایی مفصل سائیده شده را تا 80 درصد بهتر كند. محققان میگویند ممكن است بتوان از این روش برای كاهش دردهای بعد از جراحی تعویض مفصل هم استفاده كرد.
روش جدید مبارزه با عفونت مفاصل مصنوعی
یكی از عوارض احتمالی بعد از هر جراحی تعویض مفصل عفونت محل جراحی است. برای كاهش این احتمال پزشكان از روش های متعددی استفاده میكنند كه یكی از آنها استفاده از آنتی بیوتیك قبل و بعد از عمل جراحی است. یكی از راه های جدیدی كه محققین در حال توسعه آن هستند اضافه كردن آنتی بیوتیك به سطح مفصل مصنوعی است.
این آنتی بیوتیك ها بصورت ذرات بسیار ریزی به سطح مفصل مصنوعی میچسبند و بعد از كار گذاشته شدن مفصل بتدریج از سطح آن آزاد میشوند. به این ترتیب در شش هفته بعد از جراحی سطح آنتی بیوتیك در اطراف مفصل مصنوعی به اندازه ای میرسد كه اجازه رشد میكروب ها را نمیدهد.
در آزمایش هایی كه با این روش انجام شده باكتری هایی كه محققین به عمد در محل جراحی تعویض مفصل وارد كرده بودند نتوانستند در مجاورت مفاصل مصنوعی آغشته به آنتی بیوتیك رشد كرده و ایجاد عفونت كنند.
آیا نسبت طول انگشت سبابه به انگشتری ارتباطی با آرتروز زانو دارد
یك مطالعه جدید كه در مجله Rheumatology به چاپ رسیده است نشان میدهد كه هرچه نسبت طول انگشت سبابه به انگشت انگشتری كمتر باشد احتمال بروز ساییدگی و آرتروز در مفصل زانو و نیاز به جراحی تعویض مفصل در آن بیشتر خواهد شد.
ساییدگی مفصلی یكی از مشكلات سلامت بهداشتی است كه معمولا با درگیر كردن مفاصل ران و زانو میتواند موجب مشكلات زیادی برای بیمار شود. مطالعات انسان شناسی كه از قبل انجام شده نشان میدهد كه نسبت طول انگشت سبابه به طول انگشت انگشتری در زن و مرد متفاوت است. این نسبت در مردان كمتر از زنان است.
در یك مطالعه جید محققان استرالیایی سعی كرده اند كه ارتباط این نسبت را با بروز آرتروز بررسی كنند. آنها دست بیش از 14 هزار فرد میانسال را بررسی كردند و سپس فراوانی انجام اعمال جراحی تعویض مفصل ران و تعویض مفصل زانو در بین سال های 2001 و 2011 را از آمار های بهداشتی رسمی آن كشور استخراج نمودند.
در این پیگیری ده ساله 580 نفراز افراد مورد مطالعه نیاز به انجام جراحی تعویض مفصل زانو و 499 نفر نیاز به جراحی تعویض مفصل ران پیدا كردند. محققان دریافتند كه نسبت پایین طول انگشت سبابه به انگشتری در این افراد نسبت مستقیمی با فراوانی انجام عمل جراحی تعویض مفصل زانو داشت ولی این ارتباط در جراحی تعویض مفصل ران دیده نشد.
نسبت طول انگشتان با احتمال بروز آرتروز و عمل جراحی تعویض مفصل متعاقب آن، صرفنظر ار اینكه بررسی طول انگشتان در كدام دست انجام گرفته بود ارتباط مستقیمی را نشان داد با این حال این ارتباط، وقتی اندازه گیری در انگشتان دست راست انجام شده بود قویتر بود.
تصمیم مشترک درمانی چیست
تصمیم مشترک درمانی به روشی اطلاق میشود که به توسط بیماران و پزشک معالج آنها اتخاذ میشود تا ارزش ها و باورها و ترجیحات بیمار را در تصمیم گیری های درمانی سهیم کند. مطالعات قبلی به وضوح نشان داده است که فردی که از بیماری خود و روش های درمانی آن اطلاعات کامل تری دارد در هنگامی تصمیم گیری درمانی دچار اضطراب کمتری میشود.
در یک مطالعه جدید که در مجله جراحی استخوان و مفصل Journal of Bone and Joint Surgery به چاپ رسیده است گروهی از بیماران که دچار آرتروز و ساییدگی شدید مفصل زانو یا آرتروز مفصل ران بوده اند تحت بررسی قرار گرفته اند. در این گروه، بیمارانی که به توسط پزشک خود و یا به توسط مقالات، کتب و یا رسانه های علمی از نوع بیماری خود و روش های درمانی آن اطلاع کامل یافته بودند با اعتماد و آرامش بیشتری تصمیم به درمان گرفتند.
ارتوپدی شاخه ای از علم پزشکی است که در آن برای یک بیماری خاص ممکن است چندین نوع درمان متفاوت وجود داشته باشد و این همکاری نزدیک پزشک و بیمار را میطلبد تا با کمک گرفتن از اعتقادها و ارزش های بیمار و ترجیهات او به یک انتخاب درست و قابل قبول از نوع درمان برسند. این همان تصمیم مشترک درمانی است.
در گروه اخیر کتاب و دی وی دی های آموزشی در اختیار بیماران قرار گرفت که در آنها اطلاعات مبسوطی در مورد سیر بیماری و روش های متفاوت در درمان آرتروز و ساییدگی مفاصل زانو و ران وجود داشت. در این کتب و وسایل آموزشی در مورد منافع و خطرات احتمالی درمان های جراحی و درمان های غیر جراحی اطلاعات کاملی در اختیار بیمار قرار داده شد.
سپس از بیماران به توسط یک پرسنل آموزش دیده پزشکی سوالاتی در مورد ترجیح آنها در مورد نوع درمان صورت گرفت. از بیماران مورد مطالعه ۸۵ درصد گروهی که اطلاعات کامل در اختیار آنان قرار داده شده بود توانستند تصمیم درمانی قاطع و با اطمینانی ( با توجه به شرایط زندگی خود) برای خودشان بگیرند در حالیکه در گروه دیگر این درصد در حدود ۳۳ بود.
در مفصل زانو پارگی رباط صلیبی قدامی یکی از آسیب های جدی در بین ورزشکاران است و این پارگی در بسیاری از این ورزشکاران به توسط عمل جراحی درمان میشود. محققین دانشگاه میشیگان مشخص کرده اند که میتوان بطرز محسوسی مانع از ایجاد یکی از عوارض مهم بعد از پارگی و عمل جراحی این رباط شد. این عارضه ضعف و لاغر شدن عضلات چهارسر ران است که میتواند مانعی جدی در پیشرفت ورزشی ورشکار باشد و احتمال عود آسیب بعد از شروع مجدد ورزش را بیشتر کرده و در نهایت موجب بروز آرتروز زانو میشود.
در یک مطالعه که در مجله طب ورزشی امریکا منتشر شده، مشخص شده است که هورمونی به نام میوستاتین Myostatin عامل مهمی در ممانعت از رشد عضلات است و نقش مهمی در ایجاد آسیب های عضلانی بعد از پارگی رباط صلیبی زانو دارد. این کشف میتواند راه را برای یافتن راه حل ممانعت از ضعف عضلانی بعد از پارگی رباط صلیبی و بعد از اعمال جراحی تعویض مفصل زانو باز کند. با مهار این هورمون میتوان نقش بازدارنده آن را از بین برده و این توان را به بدن داد تا بتواند قدرت عضلات خود را حفظ کند.
محققین این پژوهش میگویند که تاکنون پیشرفت های بزرگی در زمینه بهبود بازپروری بیمار بعد از پارگی های رباط صلیبی زانو بدست آمده است ولی بسیاری از بیماران بعد از این پارگی ها دچار ۴۰-۳۰ درصد ضعف عضلانی در عضلات اندام تحتانی میشوند و این ضعف میتواند تا حدود زیادی مانع از بازگشت ورزشکار به توانایی های قبل از آسیب و ادامه ورزش حرفه ای خود شود.
همچنین امیدهایی بوجود آمده که با شناسایی میوستاتین بتوان تا حدودی مانع از ضعف عضلانی در بیماران سرطانی و یا بیماری هایی مانند دیستروفی عضلانی شد.