دنده گردنی و سندرم توراسیک اوت لت. علائم و درمان

دنده گردنی و سندرم توراسیک اوت لت. علائم و درمان

 

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

دنده گردنی نام دنده ای در بدن است که بطور طبیعی نباید وجود داشته باشد ولی گاهی هست و وجود آن دردسر ساز میشود. وجود دنده گردنی ممکن است باعث ایجاد درد در گردن و دست و بیحسی یا مور مور شدن دست شود. برای درک بهتر این وضعیت باید ابتدا آناتومی ناحیه را بهتر بدانیم

 

آناتومی کاربردی

ستون مهره انسان از بالا به پایین از ۷ مهره گردنی و سپس ۱۲ مهره سینه های و سپس ۵ مهره کمری و پایینتر از آن مهره های خاجی و دنبالچه ای تشکیل شده است. هر مهره به شکل یک استوانه است که از دو طرف آن دو شاخک استخوانی به نام زوائد عرضی بیرون زده است.

در ۱۲ مهره سینه ای در کنار هر کدام از این زوائد عرضی یک دنده متصل شده است. پس ۱۲ مهره سینه ای ۱۲ جفت دنده در دو طرف دارند که قفسه سینه را درست میکنند. مهره های گردنی هم زوائد عرضی را دارند ولی دنده ندارند.

گاهی اوقات پایینترین مهره گردن یعنی مهره هفتم هم یک دنده دارد که البته به اندازه دنده های سینه ای نیست و از آنها کوچکتر است. پس این دنده در بالای دنده اول سینه ای قرار میگیرد. به این دنده اضافی دنده گردنی میگویند و از هر ۲۰۰ انسان در یک نفر وجود دارد. پس این انسان ها بجای ۱۲ جفت دنده ۱۳ جفت دنده دارند.

دنده گردنی میتواند در یک طرف گردن باشد و یا میتواند دو طرفه باشد. همانطور که گفتیم یک سر این دنده به مهره هفتم گردنی متصل شده است ولی سر دیگر آن معمولا آزاد است. البته گاهی اوقات سر دیگر آن با دنده اول سینه ای مفصل میشود و یا گاهی اوقات از سر این دنده گردنی یک نوار بافتی محکم خارج شده و به دنده اول متصل میشود.

 

اهمیت دنده گردنی چیست

برای درک اهمیت دنده گردنی باید ابتدا بدانیم فضای خروجی سینه یا توراسیک اوتلت Thoracic outlet چیست.

در جلو و بالای دنده اول، استخوان ترقوه قرار گرفته است. بین دنده اول و استخوان ترقوه فضایی وجود دارد که به آن فضای خروجی سینه یا توراسیک اوت لت میگویند.

از لحاظ آناتومی این فضا در بین قاعده گردن و زیر بغل شما قرار گرفته است. در نزدیکی این فضا عضلاتی هم به نام عضلات اسکالن Scalenus muscles قرار دارند. اهمیت این فضا در اینست که عروق و اعصاب مهمی از آن عبور میکنند.

توراسیک اوتلت

اعصاب مهمی که از دو طرف مهره های گردنی خارج میشوند به هم میپیوندند و ایجاد شبکه ای را میکنند که به آن شبکه بازویی Brachial plexus میگویند از این شبکه بازویی اعصاب مهمی منشعب میشود که حس و حرکت کل اندام فوقانی را ایجاد میکنند. این شبکه بازویی از توراسیک اوت لت عبور میکند.

همچنین شریان مهمی به نام شریان ساب کلاوین Subclavian یا زیر ترقوه ای از آئورت خارج میشود و از این فضا عبور میکند و سپس به اندام فوقانی رفته و کل اندام را تغذیه میکند. در این فضا وریدی هم به همین نام قرار دارد.

دنده گردنی

اهمیت این فضای توراسیک اوت لت در بیماری است که به علت تنگ شدن این فضا ایجاد شده و به آن سندرم توراسیک اوتلت Thoracic outlet syndrome میگویند.

این فضا به علل مختلفی میتواند تنگ شود. تنگ شدن آن معمولا در طرف راست یا چپ است ولی میتواند دو طرفه هم باشد. بدنبال تنگ شدن این فضا اعصاب شبکه بازویی تحت فشار قرار میگیرند و فشار به این اعصاب، علائمی را برای بیمار ایجاد میکند.

گاهی هم ممکن است شریان یا ورید ساب کلاوین هم در این فضا گیر کنند که فشار به آنها هم میتواند علائم دیگری را برای بیمار ایجاد کند.

اهمیت دنده گردنی اینست که وجود آن یکی از شایعترین علل ایجاد سندرم توراسیک اوت لت است.

 

دنده گردنی چیست و آیا میتواند موجب سندرم توراسیک اوت لت شود

دنده گردنی در واقع یک زائده استخوانی در کنار زائده عرضی مهره هفتم گردنی است که معمولا وجود ندارد ولی بودن آن در بعضی افراد موجب فشار بر روی اعصاب و عروقی میشود که از بین آن و استخوان ترقوه عبور میکنند.

فاصله بین دنده گردنی و استخوان ترقوه را  فضای خروجی سینه یا توراسیک اوتلت میگویند. پس علائم دنده گردنی همان علائم تنگی فضای خروجی سینه است که به آن بیماری توراسیک اوتلت یا سندروم توراسیک اوتلت Thoracic outlet syndrome هم میگویند. ولی آیا تنها علت تنگی این فضا دنده گردنی است.

علل متفاوتی میتواند فضای توراسیک اوت لت را تنگ کند. مهمترین این علل عبارتند از

  • یکی از علل شایع تنگ شدن فضای توراسیک اوت لت، وجود دنده گردنی است. پس اهمیت دنده گردنی اینست که میتواند فضای توراسیک اوت لت را تنگ کرده و به اعصاب یا عروقی که از این ناحیه عبور میکنند فشار ایجاد کند. البته اینطور نیست که هر کسی که دنده گردنی دارد این مشکلات را هم داشته باشد. از هر ده نفری که دنده گردنی دارند فقط در یک نفر آنها به اعصاب یا عروق فشار وارد شده و مشکل دار میشوند.

دنده گردنی

  • در بعضی افراد یک نوار بافتی محکم از نوک زائده عرضی مهره هفتم گردنی خارج شده و به دنده اول سینه میچسبد. این نوار بافتی در فضای توراسیک اوت لت است و میتواند مانند دنده گردنی به اعصاب و عروق فشار وارد کند. گاهی اوقات هم فقط زائده عرضی مهره هفته گردنی بلندتر از معمول بوده و در فضای مورد نظر به عروق و اعصاب فشار وارد میکند.
  • در بعضی افراد، عضلات اسکالن که نزدیک این فضا هستند بزرگ میشوند ( مانند کسانی که وزنه برداری میکنند) یا بطور مادرزادی عضلات بیشتری در این ناحیه دارند یا عضلاتی که در این ناحیه دارند تغییر شکل میدهد به نحوی که میتواند به اعصاب و عروق این ناحیه فشار وارد کند.
  • گاهی اوقات تصادف اتومبیل موجب خونریزی در این فضا شده و آنرا تنگ میکند یا گاهی اوقات شکستگی استخوان ترقوه موجب تنگ شدن فضا میشود.
  • در بعضی شغل ها فرد زیاد دستش را بالای سرش میبرد و با در بعضی ورزش ها مانند شنا یا پرتاب نیزه یا دیسک، دست زیاد به بالای سر میرود. در این افراد هم اعصاب و عروق در فضای توراسیک اوتلت زیاد به بافت های اطراف مالیده شده و علائم سندرم توراسیک اوت لت را ایجاد میکنند.
  • کسانی که بد می ایستند و شانه های آویزان دارند و در هنگام ایستادن سر را به جلو میگیرند هم در معرض سندرم توراسیک اوتلت هستند. کار کردن زیاد با کامپیوتر میتواند این وضعیت را ایجاد کند. شانه های آویزان موجی تنگ تر شدن این فضا میشود. در بعضی زنانی که سینه های بزرگ و آویزان دارند هم ممکن است وزن سینه موجب کشیده شدن جدار قفسه سینه به پایین و جلو شود و موجب کشیده شدن عضلات فضای توراسیک اوتلت شده که آنهم موجب فشار به اعصاب و عروق میشود.

بد نشستن

  • گاهی اوقات هم تومورهایی در این فضا ایجاد شده و آن را تنگ میکند.
  • اختلالات هورمونی در تیروئید یا در سطح استروژن بدن و یا روماتیسم یا تغییر در انحنای ستون مهره بصورت کیفوز یا اسکولیوز میتواند زمینه بروز این بیماری را مهیا کند.

 

دنده گردنی (و سندرم توراسیک اوت لت) چگونه ایجاد میشود

مشکلاتی که بر اثر دنده گردنی بوجود میایند همان مشکلاتی هستند که در سندرم توراسیک اوت لت وجود دارند. در واقع یکی از علل ایجاد سندرم توراسیک اوت لت وجود دنده گردنی است.

پس در ادامه مقاله بجای صحبت در مورد مشکلات دنده گردنی در مورد بیماری که از آن وسیع تر است (و دنده گردنی یکی از علل آن است) یعنی سندرم توراسیک اوت لت صحبت میکنیم و مواردی را که توضیح خواهیم داد میتوان به دنده گردنی هم تعمیم داد.

سندرم توراسیک اوت لت بیشتر در سنین ۵۰-۲۰ سالگی دیده میشود و در زنان ۹-۳ برابر بیش از مردان وجود دارد. در کسانی که به علت تغییرات آناتومیک ذکر شده، مستعد بروز این بیماری هستند معمولا بعد از فشارهایی که به ناحیه شانه و گردن وارد میشود این بیماری بروز میکند.

بنابراین ممکن است بیمار سالها دنده گردنی داشته باشد ولی هیچ مشکلی برای او بوجود نیاید ولی بعد از بروز اتفاقی، مشکلات و علائم بیماری ظاهر شوند. البته اگر این اتفاقات نیفتند ممکن است بیمار تا آخر عمر بدون مشکل سر کند. عللی که میتوانند موجب این فشارها شوند و علائم سندرم توراسیک اوت لت را ظاهر کنند عبارتند از

  • یک ضربه به گردن مثل تصادف اتومبیل و حرکت شدید گردن به عقب در حین تصادف و ضربه به عقب ماشین Whiplash injury

ضربه به گردن

  • انجام کار یا ورزشی که مستلزم انجام حرکات مکرر و تکراری با دست (بخصوص حرکات دست در بالای سر) است. این بیماری در افراد با شغل هایی مانند کار در خطوط تولید، کار با کیبورد کامپیوتر یا چیدن اجناس در قفسه های بالایی فروشگاه بیشتر دیده میشود.
  •  بعد از بلند کردن اجسام سنگین

دنده گردنی (و سندرم توراسیک اوت لت) چه علائمی دارد

علائم بیماری در غالب اوقات چند ساعت تا جند هفته بعد از یک ضربه به گردن یا بعد از ورزش یا کار شدید ایجاد میشود. مهمترین علادم این بیماری احساس گزگز در انگشتان، درد در گردن، شانه و دست، سردرد و افتادن مکرر اجسام از دست است. علائم موقعی که دست بالا میرود مثلا در موقع شانه کردن سر یا سشوار کشیدن موهای سر یا در حین رانندگی بیشتر میشود.

علائم در ۹۰ درصد موارد به علت فشار به شبکه عصبی بازویی و در ده درصد به علت فشار به عروق ساب کلاوین ناحیه است. بر حسب اینکه چه عصبی از شبکه بازویی تحت فشار قرار گیرد علائم حسی و حرکتی در مسیر فعالیت آن عصب ظاهر میشود.

علائم حسی بصورت احساس درد تیر کشنده در قسمتی از اندام فوقانی، کاهش حس لمس، احساس گزگز و مور مور در پوست یا احساس سنگینی در دست است. درد معمولا در شب بیشتر است و میتواند بیمار را از خواب بیدار کند.

علائم حرکتی هم بصورت کاهش قدرت در عضلاتی از اندام فوقانی است که عصب آن تحت فشار قرار گرفته است. بیمار در دستش احساس سرما میکند و این احساس در هوای سرد تشدید میشود.

گاهی تمام اعصاب شبکه بازویی تحت فشار قرار میگیرند و در این صورت فرد احساس درد در سر، گوش، گردن، بالای قفسه سینه هم در جلو و هم در پشت و تمام اندام فوقانی میکند.

در موارد نادری ممکن است ورید ساب کلاوین تحت فشار قرار گیرد. در این موارد اندام فوقانی متورم شده و ممکن است رنگ آن کبود شود. همراه با آن احساس گزگز و درد در اندام فوقانی هم ایجاد میشود.

این علائم هر وقت فرد با دستش کار زیادی انجام میدهد بوجود آمده یا شدید میشود. چون در هنگام فعالیت بدنی فشار بیشتری به ورید وارد شده و مسیر آن تنگ تر میشود. گاهی اوقات مسیر ورید به توسط لخته بطور کامل مسدود میشود. در این موارد درد و تورم اندام فوقانی دائمی شده و کم نمیشود.

در موارد نادری هم ممکن است شریان ساب کلاوین تحت فشار قرار گیرد. در این موارد احساس گزگز و درد در اندام فوقانی ایجاد میشود. دست رنگ پریده و سرد میشود. این علائم هر وقت فرد با دستش کار زیادی انجام میدهد بوجود آمده یا شدید میشود. علت اینست که در هنگام فعالیت بدنی فشار بیشتری به ورید وارد شده و مسیر آن تنگ تر میشود.

 

دنده گردنی (و سندرم توراسیک اوت لت) چگونه تشخیص داده میشود

پزشک ابتدا سعی میکند با صحبت کردن و معاینه بیمار علت مشکلات را بیابد. یکی از معاینات اینست که اندام فوقانی بیمار را در وضعیت های خاصی قرار میدهد بطوریکه به عروق و اعصاب توراسیک اوت لت فشار بیشتری وارد شود. اگر در این حال علائم بیمار ظاهر شدند یا شدیدتر شدند پزشک به این بیماری شک میکند.

استفاده از اقدامات پاراکلینیک در درمان این بیماری کمک کننده است. ممکن است رادیوگرافی از گردن وجود دنده گردنی را نشان دهد. سی تی اسکن میتواند تغییرات استخوانی در محل و ام آر آی میتواند تغییراتی را که موجب تنگ شدن فضای توراسیک اوت لت شده اند نشان دهد.

پزشک ممکن است از تست نوار عصبی یا الکترومیوگرافی برای بررسی اینکه آیا اعصاب اندام فوقانی تحت فشار قرار دارند یا خیر استفاده کند.

برای بررسی فشار به شریان ساب کلاوین از آنژیوگرافی و برای بررسی فشار به ورید ساب کلاوین از ونوگرافی استفاده میشود. سونوگرافی داپلر هم میتواند در بررسی اینکه آیا شریان یا ورید تحت فشار قرار دارد یا خیر به پزشک کمک کند.

 

درمان دنده گردنی چیست

در صورتیکه بدنبال ابتلا به این بیماری عروق تحت فشار قرار گرفته باشند پزشک معالج ممکن است با استفاده از عمل جراحی عامل فشار را برطرف کند. مثلا دنده گردنی یا نوار های بافتی را بردارد. در صورتیکه مسیر رگ به علت تشکیل لخته در آن مسدود شده باشد ممکن است برای حل شدن لخته نیاز به استفاده از داروهای رقیق کننده خون باشد.

اگر عصب تحت فشار قرار گرفته باشد درمان اصلی انجام نرمش های کششی خاص، نرمش هایی برای تصحیح وضعیت بدن در حین ایستادن و نشستن و نرمش هایی برای تقویت عضلات ناحیه گردن و شانه است. این نرمش ها کمک میکنند تا فضای توراسیک اوت لت بازتر شده و علائم برطرف شود. بیمار باید تغییراتی را در روش انجام کار خود و در طرز راه رفتن و نشستن بدهد و از بلند کردن اجسام سنگین خودداری کند.

داروهای ضد التهابی مانند بروفن میتواند درد بیمار را کم کند.

 

بندرت و در صورتیکه اقدامات ذکر شده نتوانند علائم ناشی از فشار بر روی عصب را برطرف کنند ممکن است پزشک معالج تصمیم به استفاده از عمل جراحی بگیرد. در حین جراحی ممکن است دنده گردنی یا نوار بافتی محکمی که به عصب فشار میاورد خارج شود و یا ممکن است عضلات اضافه ایکه در فضای توراسیک اوت لت هستند خارج شده یا فشار استخوان ترقوه بد جوش خورده به اعصاب برداشته شود.

همانطور که گفته شده درمان این بیماری در غالب اوقات نیازی به جراحی ندارد و حتی ممکن است جراحی وضعیت بیمار را بدتر کند یا مشکلات بیمار مدتی بعد از جراحی به علت ایجاد چسبندگی در بافت های محل عمل عود کند پس تصمیم به جراحی این بیماری با در نظر گرفتن توام جوانب و به توسط پزشک انجام میشود.

درمان این بیماری در اغلب اوقات رضایت بخش است با این حال در مواردیکه بیماری طولانی و مزمن شده باشد ممکن است مقداری از تغییراتی که در عصب و عضلات ایجاد شده اند بهبودی کاملی نیابند.

 

چگونه دنده گردنی را با انجام نرمش های طبی کنترل کنیم

درد و سنگینی و گزگز دست از عوارض آزار دهنده دنده گردنی است و بسیاری از بیماران برای رهایی از این مشکلات به دارو پناه میبرند و بعد از مدتی که از مصرف دارو ناامید شدند رو به عمل جراحی میاورند غافل از اینکه دارو تاثیر موقتی در کاهش درد دارد و مصرف دارو جزء کوچکی از درمان مشکلات ناشی از دنده گردنی است. عمل جراحی هم در بسیاری اوقات جواب نداده و حتی ممکن است مشکلات بیمار را بیشتر کند.

از مهمترین روش های درمانی که شاید بیشترین تاثیر را در درمان عوارض دنده گردنی دارد انجام نرمش های طبی برای کشش عضلات و بافت های اطراف فضای توراسیک اوت لت است. این نرمش ها اگر به درستی و با نظم و بطور روزانه انجام شوند در اکثر اوقات بعد از چند هفته بتدریج آثار مثبت خود را نشان میدهند.

شش نرمش در زیر آموزش داده میشود. این نرمش ها را باید از تعداد کم شروع کرده و به تدریج در طول چند هفته آنها را بیشتر کرد.

 

کشش عضله اسکالن

روی صندلی بنشینید. دست های خود را به پشت تنه برده و با دست راست خود آرنج چپ را بگیرید. شانه چپ خود را به پایین آورده و سر خود را به سمت راست بچرخانید.

در همین حال سر خود را کمی به سمت عقب هم ببرید تا جاییکه احساس کشش خفیفی در گردن بکنید. وضعیت را ۳۰-۱۵ ثانیه حفظ کرده و دوباره به سر جای اول برگردید. حرکات را ۵-۳ بار تکرار کنید. همین حرکات را با همین مشخصات برای طرف مقابل انجام دهید.

نرمش طبی گردن

کشش عضلات سینه ای

جلوی چهار چوب یک در باز شده ایستاده و دو دست خود را کمی باز کرده و کمی بالای سر خود برده و کف هر دو دست را به دیوار تکیه دهید. کم کم تنه خود را به جلو خم کنید تا احساس کشش خفیفی در عضلات سینه و جلوی شانه خود بکنید. وضعیت را ۳۰-۱۵ ثانیه حفظ کرده و دوباره به سر جای اول برگردید. این حرکت را سه بار تکرار کنید.

نرمش طبی گردن

 

نزدیک کردن کتف ها به هم

بایستید یا بنشینید. در حالیکه دست های تان در دو طرف بدن قرار گرفته است شانه های خود را به پشت ببرید. وضعیت را ۱۰-۵ ثانیه حفظ کرده و به آرامی شانه ها را به سر جای خود برگردانید. حرکات را ۵-۳ بار تکرار کنید.

نرمش طبی گردن

حرکت دادن دست روی دیوار

بایستید و پشت خود را به یک دیوار تکیه دهید. بازو و آرنج و ساعد هایتان را به دیوار تماس دهید و در حالی که این تماس برقرار میماند به آرامی هر دو دست را از طرفین تا آنجا که میتوانید بالا ببرید. سپس دست ها را به آرامی پایین آورده و ۱۰-۳ بار این حرکت را تکرار کنید.

نرمش طبی گردن

به عقب بردن سینه

بر روی صندلی بنشینید. در حالیکه انگشتان دست های تان را در هم فرو برده اید. کف دستهای تان را در پشت سرتان قرار دهید. سر و شانه های خود را به آرامی به سمت عقب ببرید. وضعیت را ۱۰-۵ ثانیه حفظ کرده و به آرامی شانه ها و سر را به سر جای خود برگردانید. حرکات را ۵-۳ بار تکرار کنید.

نرمش طبی گردن

دست ها به پشت

روی زمین به شکم دراز کشیده و یک بالشت کم ارتفاع را زیر سینه خود بگذارید. دو دست خود را در طرفین بدن باز کنید بطوریکه شست دست هایتان بطرف سقف باشد. به آرامی هر دو دست را از زمین بلند کرده و به طرف سقف بالا ببرید. به آرامی دست ها را پایین بیاورید. حرکت را ۱۰-۳ بار تکرار کنید.

نرمش طبی گردن

به یاد داشته باشید که تعداد نرمش ها را بندریج زیاد کنید. افراط در انجام نرمش ها میتواند موجب بیشتر شدن مشکلات شما شود ولی با کمی صبر و افزایش تدریجی مقدار نرمش ها در طی چند هفته میتوانید آثار مفید آنها را حس کنید.